سونای
9th November 2012, 04:42 PM
گاستروآنتریت در کودکانخلاصه:
گاستروآنتريت حاد در کودکان يک علت اصلي موربيديته در دنيا است. عفونت‌هاي ويروسي عمدتا ناشي از روتاويروس،90-75 از موارد اين بيماري را ايجاد مي‌کنند. ساير عفونت‌ها عمدتا باکتريايي هستند تا جايي که 10 از کل موارد، ثانويه به عفونت اشريشيا کولي ايجاد مي‌شوند. شرح حال و معاينه فيزيکي در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت بايد بر ارزيابي از نظر وجود و شدت دهيدراتاسيون و تعيين اتيولوژي زمينه‌اي متمرکز باشند. غالبا از سنجش وزن کودک در حين بيماري و پس از درمان براي ارزيابي گذشته‌نگر شدت دهيدراتاسيون استفاده مي‌شود. سه نشانه در معاينه که وجود دهيدراتاسيون در کودکان را به بهترين وجه نشان مي‌دهند، عبارتند از: الگوي تنفسي غيرطبيعي، تورگور پوستي غيرطبيعي، و طولاني بودن زمان پر شدن مويرگي (capillary refill). با اين حال، گزارش والدين از شرح حال بيمار نيز در اين ارزيابي مفيد است. به طور کلي، اندازه‌گيري سطح الکتروليت‌هاي سرم در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط لازم نيست. آزمون‌هاي آزمايشگاهي تنها در مواقعي توصيه مي‌شوند که شک به دهيدراتاسيون شديد وجود داشته باشد که در چنين مواردي مايع‌درماني وريدي الزامي است. انجام کشت مدفوع به صورت روتين لزومي ندارد ولي در صورت تداوم اسهال بايد انجام شود.
متن کامل مقاله:
گاستروآنتريت حاد در کودکان يک علت اصلي موربيديته در دنيا است. عفونت‌هاي ويروسي عمدتا ناشي از روتاويروس،90-75 از موارد اين بيماري را ايجاد مي‌کنند. ساير عفونت‌ها عمدتا باکتريايي هستند تا جايي که 10 از کل موارد، ثانويه به عفونت اشريشيا کولي ايجاد مي‌شوند. شرح حال و معاينه فيزيکي در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت بايد بر ارزيابي از نظر وجود و شدت دهيدراتاسيون و تعيين اتيولوژي زمينه‌اي متمرکز باشند. غالبا از سنجش وزن کودک در حين بيماري و پس از درمان براي ارزيابي گذشته‌نگر شدت دهيدراتاسيون استفاده مي‌شود. سه نشانه در معاينه که وجود دهيدراتاسيون در کودکان را به بهترين وجه نشان مي‌دهند، عبارتند از: الگوي تنفسي غيرطبيعي، تورگور پوستي غيرطبيعي، و طولاني بودن زمان پر شدن مويرگي (capillary refill). با اين حال، گزارش والدين از شرح حال بيمار نيز در اين ارزيابي مفيد است. به طور کلي، اندازه‌گيري سطح الکتروليت‌هاي سرم در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط لازم نيست. آزمون‌هاي آزمايشگاهي تنها در مواقعي توصيه مي‌شوند که شک به دهيدراتاسيون شديد وجود داشته باشد که در چنين مواردي مايع‌درماني وريدي الزامي است. انجام کشت مدفوع به صورت روتين لزومي ندارد ولي در صورت تداوم اسهال بايد انجام شود.
درمان گاستروآنتريت در کودکان بر پيشگيري از دهيدراتاسيون تمرکز دارد. کودکان فاقد دهيدراتاسيون يا مبتلا به دهيدراتاسيون حداقلي را بايد به نوشيدن مايعات کافي علاوه بر ادامه رژيم معمولي، تشويق کرد. بسياري از مطالعات نشان داده‌اند که ادامه دادن رژيم غذايي معمولي کودک، مدت اسهال را کاهش مي‌دهد. از درمان رهيدراتاسيون خوراکي با استفاده از محلول‌هاي رهيدراتاسيون مي‌توان براي درمان اسهال در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط استفاده کرد. اندانسترون مي‌تواند استفراغ را کاهش دهد و از نياز به دريافت مايعات وريدي جلوگيري کند اما دفعات اسهال را افزايش مي‌دهد. از پروبيوتيک‌ها مي‌توان براي کوتاه کردن دوره اسهال استفاده کرد. شستن دست‌ها به صورت مناسب ميزان بروز گاستروآنتريت حاد را کاهش مي‌دهد ولي بر ميزان بروز عفونت روتاويروسي تاثيري ندارد. معرفي دو واکسن روتاويروسي جديد در ايالات متحده از سال 2006 ميزان بروز گاستروآنتريت روتاويروسي را به صورت معني‌داري کاهش داده است. اين واکسن‌هاي خوراکي زنده از نظر بي‌خطري وضعيت مناسبي داشته‌اند ولي بروز درهم‌رفتگي روده (intussusception) را به صورت جزئي افزايش مي‌دهند.
تشخيص
گاستروآنتريت حاد در کودکان اغلب به صورت شروع اسهال در غياب بيماري‌هاي مزمن، با يا بدون درد شکم، تب، تهوع يا استفراغ تعريف مي‌شود. اين بيماري در ايالات متحده يک علت اصلي موربيديته و بستري شدن در کودکان زير 5 سال است و سالانه باعث تقريبا 300 مورد مرگ، بيش از 5/1 ميليون مورد ويزيت سرپايي و 200 هزار مورد بستري مي‌شود. هزينه پزشکي مستقيم اين بستري شدن‌ها 250 ميليون دلار و هزينه‌هاي غير مستقيم آن‌ها يک ميليارد دلار است. عفونت روتاويروسي علت يک‌سوم از کل بستري‌هاي مرتبط با اسهال در کودکان زير 5 سال محسوب مي‌شود. گاستروآنتريت در کودکان همچنين يک علت اصلي موربيديته و مرگ‌ومير در سراسر جهان است و سالانه 5/2 ميليون مرگ را در کودکان زير 5 سال موجب مي‌شود. با اين حال، با گسترش استفاده از درمان رهيدراتاسيون خوراکي، اين مرگ‌ومير در سراسر جهان طي 30 سال گذشته نصف شده است. اين مقاله قسمت اول از يک مجموعه دوقسمتي است که بر ارزيابي کودکان مبتلا به گاستروآنتريت تمرکز دارد. درمان اين مشکل در قسمت دوم مقاله مورد بحث قرار خواهد گرفت.
اتيولوژي
گاستروآنتريت حاد در ايالات متحده معمولا بر اثر عوامل عفوني ايجاد مي‌شود. عفونت‌هاي ويروسي- عمدتا ناشي از روتاويروس- علت 90-75 از موارد عفوني اسهال در جوامع صنعتي هستند. پاتوژن‌هاي باکتريايي 20-10 از موارد بيماري را ايجاد مي‌کنند که 10 اين موارد، ثانويه به عفونت با سويه‌هاي مولد اسهال اشريشيا کولي (از قبيل اسهال مسافران) هستند. انگل‌هايي از قبيل ژيارديا اينتستيناليس و کريپتوسپوريديوم کمتر از 5 موارد بيماري را ايجاد مي‌کنند. ميزان بروز پاتوژن‌هاي مختلف ممکن است بر حسب فصل يا مناطق مختلف آب‌وهوايي، تغيير کند. مثلا عفونت روتاويروسي عمدتا در فصل زمستان ديده مي‌شود. خطر گاستروآنتريت حاد در کودکان در مهد کودک‌ها و مناطق فقير داراي امکانات بهداشتي نامناسب افزايش مي‌يابد.
تشخيص‌هاي افتراقي گاستروآنتريت حاد در کودکان طيف وسيعي از بيماري‌هاي گوارشي (مثلا بيماري التهابي روده [IBD]، درهمفرورفتگي روده [intussusception]، آنتروکوليت داراي غشاي کاذب، آپانديسيت، آلرژي غذايي و کمبود لاکتاز) و بيماري‌هاي خارج روده‌اي (مثلا سپسيس باکتريايي، اوتيت مديا، پنوموني، مننژيت و عفونت ادراري) را دربر مي‌گيرد. به علاوه، خود استفراغ مي‌تواند يک علامت اوليه نارسايي احتقاني قلب، تروما، اختلالات متابوليک، بلع مواد سمي يا افزايش فشار داخل جمجمه باشد.
اسهال معمولا به صورت دفع حداقل 3 نوبت مدفوع شل يا آبکي در 24 ساعت تعريف مي‌شود. حجم مايع ازدست‌رفته از طريق دفع روده‌اي در هر روز مي‌تواند از 5 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن (ميزان طبيعي) تا 200 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم و حتي بيشتر، متغير باشد. از دست رفتن الکتروليت‌ها و دهيدراتاسيون همراه با اسهال درمان‌نشده، موربيديته‌هاي اصلي ناشي از گاستروآنتريت حاد را ايجاد مي‌کنند. اسهال غير التهابي، آبکي و بدون خون و موکوس است و معمولا تب ندارد. اين اسهال اغلب روده کوچک را درگير مي‌کند و باعث تخريب مخاط نمي‌شود. در مقابل، اسهال التهابي باعث مدفوع خوني مي‌شود که معمولا پر از گلبول‌هاي سفيد است. اين بيماري روده بزرگ را درگير مي‌کند و مي‌تواند با تب، استفراغ و درد يا تندرنس شکم همراه باشد.
اسهالي که حداقل 14 روز طول بکشد، معمولا ناشي از عفونت‌هاي انگلي است؛ در حالي که اسهال همراه با تغييرات عصبي معمولا بر اثر توکسين‌ها ايجاد مي‌شود. اسهال همراه با علايم بيماري سيستميک از قبيل زردي، ضعف، آرتريت يا تب مي‌تواند منشا باکتريايي يا ويروسي داشته باشد. پاتوژن‌هاي همراه با گاستروآنتريت حاد در کودکان در جدول 1 فهرست شده‌اند.
شرح حال و معاينه فيزيکي
هدف از شرح حال و معاينه فيزيکي ارزيابي وجود دهيدراتاسيون در کودک و تعيين اتيولوژي گاستروآنتريت حاد در صورت امکان است. شرح حال بايد شامل اين موارد باشد: تعداد دفعات ادرار و مدفوع کودک، تداخل استفراغ‌ها با توانايي خوردن مايعات و غذاهاي جامد توسط کودک، مدت بيماري، ماهيت مدفوع (مثلا وجود خون يا بلغم)، وجود تب، وضعيت هوشياري کودک، هر گونه بيماري طبي همراه، مواجهه اخير با منابع آب غيربهداشتي يا داراي بهداشت نامناسب (به عنوان مثال در سفر)، امکان انجام درمان رهيدراتاسيون خوراکي توسط مراقبين کودک، و اين که آيا قبلا چنين درماني براي کودک امتحان شده و با موفقيت همراه بوده است يا خير. همچنين بايد سوال‌هاي اختصاصي براي رد ساير بيماري‌هاي احتمالي مولد اسهال پرسيده شود. با مراقبين مي‌توان به صورت تلفني در مورد علايم کودک صحبت کرد. علايم هشداري که نيازمند ارزيابي فوري توسط پزشک هستند، در جدول 2 فهرست شده‌اند.
اغلب از سنجش وزن کودک حين بيماري و پس از درمان براي ارزيابي گذشته‌نگر شدت دهيدراتاسيون استفاده مي‌شود. مقياس‌هاي دهيدراتاسيون ارايه‌شده توسط سازمان‌هاي بهداشتي مختلف از نشانه‌ها و علايم مختلفي براي پيش‌بيني سطح باليني دهيدراتاسيون استفاده کرده‌اند. اين درجه‌بندي‌‌ها دقيق نيستند ولي درجات کلي دهيدراتاسيون عموما به صورت عدم دهيدراتاسيون (کمتر از 5-3 کاهش وزن بدن)، دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط (بين 10-3) و دهيدراتاسيون شديد (بيشتر از 10) طبقه‌بندي مي‌شوند.
يکي از مقياس‌هايي که به طور شايع براي ارزيابي دهيدراتاسيون به کار مي‌رود، توسط مراکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC) تدوين شده است (جدول 3). در يک مقياس ارزيابي ديگر که به طور شايع استفاده مي‌شود، وجود 2 مورد از اين 4 عامل غير طبيعي (حال عمومي غيرطبيعي، زمان پر شدن مويرگي بيشتر از 2 ثانيه، نداشتن اشک، و خشک بودن غشاهاي مخاطي) با نسبت درست‌نمايي (likelihood ratio) برابر 1/6 (فاصله اطمينان 95: 8/9-8/3) تعيين مي‌کند که کودک حداقل 5 دهيدراتاسيون دارد. وجود 3 مورد از اين عوامل غيرطبيعي دهيدراتاسيون 10-5 را نشان مي‌دهد و وجود هر 4 مورد از دهيدراتاسيون بيش از 10 حکايت دارد. طولاني بودن زمان پر شدن مويرگي به تنهايي داراي بيشترين ارزش اخباري با نسبت درست‌نمايي 1/4 است.
يک فرابررسي روي 13 مطالعه نشان داد 3 نشانه در معاينه که وجود دهيدراتاسيون در کودکان را به بهترين وجه نشان مي‌دهند، عبارتند از: الگوي غيرطبيعي تنفس، تورگور غيرطبيعي پوست، و طولاني بودن زمان پرشدن مويرگي. در موارد شک به دهيدراتاسيون در کودکان، سرعت تنفس بايد از نظر هيپرپنه ارزيابي شود. هيپرپنه يعني تنفس‌هاي سريع و عميق بدون نشانه‌هاي همراه ديسترس تنفسي، که مطرح‌کننده اسيدوز احتمالي است. تورگور غيرطبيعي پوست غالبا به صورت «ارتجاعي نبودن پوست» يا «خيمه‌اي ماندن پوست» توصيف مي‌گردد. براي ارزيابي تورگور پوست، يک چين کوچک پوستي در سطح ناف روي ديواره لترال شکم با دو انگشت گرفته و فورا رها مي‌شود؛ سپس ارزيابي مي‌گردد که پوست ظرف چه مدتي به شکل طبيعي خود برمي‌گردد (مثلا طول‌کشيده، کمي با تاخير، يا فوري). زمان پرشدن مويرگي با فشردن يک بستر مويرگي سطحي و محاسبه ثانيه‌هاي طول‌کشيده پس از رها کردن آن تا بازگشت به رنگ طبيعي، ارزيابي مي‌شود. زمان پر شدن مويرگي ممکن است بسته به محل اعمال فشار، دماي محيط، مصرف داروهاي خاص، وضعيت نور محيط، و تغييرات اتونوم متفاوت باشد. اين شاخص تحت تاثير تب قرار نمي‌گيرد و بايد کمتر از 5/1-1 و حداکثر 2 ثانيه طول بکشد. زمان پرشدن مويرگي بايد در شيرخواران روي استرنوم و در کودکان بزرگ‌تر روي سطح پالمار يکي از انگشتان دست در سطح قلب ارزيابي شود.
گزارش والدين از علايم کودک نيز مي‌تواند به ارزيابي دهيدراتاسيون کمک کند. يک مطالعه اخير نشان داد که گزارش والدين مبني بر کاهش دريافت مايعات، کاهش برون‌ده ادرار، و ميزان اسهال و استفراغ کودک، از حساسيتي مناسب در شناسايي دهيدراتاسيون‌هاي مهم از نظر باليني برخوردار است. کودکي که به گفته والدين اشک طبيعي دارد کمتر محتمل است که دچار دهيدراتاسيون 5 يا بيشتر (نسبت درست‌نمايي منفي 4/0) يا اسيدوز قابل ملاحظه (نسبت درست‌نمايي منفي 1/0) باشد.
آزمون‌هاي آزمايشگاهي
اندازه‌گيري الکتروليت‌هاي سرم در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط معمولا ضرورت ندارد. اندازه‌گيري وزن مخصوص ادرار و نيتروژن اوره خون براي تشخيص دهيدراتاسيون در کودکان از حساسيت و ويژگي پاييني برخوردار است. با اين حال، طبيعي بودن سطح بي‌کربنات (بيش از 17-15 ميلي‌اکي‌والان در ليتر) با نسبت درست‌نمايي بين 18/0 و 22/0 (فاصله اطمينان 95 براي اين دو عدد به ترتيب 37/0-08/0 و 43/0-12/0) تا حدي شانس دهيدراتاسيون را کاهش مي‌دهد. سطح سرمي بي‌کربنات زير 13 ميلي‌اکي‌والان در ليتر شانس عدم تاثير درمان رهيدراتاسيون خوراکي را زياد مي‌کند. ارزيابي‌هاي آزمايشگاهي (خصوصا پتاسيم، بي‌کربنات و سديم) مي‌توانند در ارزيابي موارد دهيدراتاسيون شديد نيازمند دريافت مايعات وريدي و مکمل‌هاي الکتروليتي مفيد باشند. انجام روتين کشت مدفوع و بررسي مدفوع از نظر انگل و تخم انگل ضرورتي ندارد ولي اين آزمايش‌ها بايد در موارد اسهال طول‌کشيده (حداقل 14 روز) يا شيوع ناگهاني يک بيماري اسهالي نيازمند تشخيص (مثلا عفونت روتاويروسي)، درخواست شوند.
جزء اصلي درمان گاستروآنتريت در کودکان پيشگيري از دهيدراتاسيون است. کودکي که دهيدراتاسيون ندارد يا مبتلا به دهيدراتاسيون جزئي است بايد به ادامه رژيم غذايي معمول خود به علاوه نوشيدن مايعات کافي تشويق شود. بسياري از مطالعات نشان داده‌اند که ادامه دادن رژيم غذايي معمولي کودک، مدت اسهال را کاهش مي‌دهد. رژيم BRAT(1) (موز، برنج، پوره سيب و نان توست) بيش از حد محدود است (مگر آن که اين غذاها جزء رژيم غذايي معمول کودک باشند) و آکادمي طب کودکان آمريکا(2) آن را توصيه نکرده است.
درمان رهيدراتاسيون خوراکي زودهنگام به وسيله يک محلول رهيدراتاسيون خوراکي (ORS) پيش از آن که دهيدراتاسيون کودک شديدتر شود، بسيار مهم است و مي‌تواند در خانه انجام شود. بهترين راه براي انجام درمان اوليه، آموزش کارکنان مطب براي توضيح چگونگي مصرف ORS در شرايطي است که والدين در ابتداي بيماري کودک به صورت تلفني درخواست کمک مي‌کنند. مصرف مايعات شفاف از قبيل آب، سودا، آب سوپ مرغ يا آب سيب نبايد جايگزين ORS شود زيرا اين مواد عمدتا هيپراسمولار هستند و همچنين نمي‌توانند پتاسيم، بي‌کربنات و سديم را به ميزان کافي جبران کنند. اين مايعات به خصوص آب و آب سيب مي‌توانند باعث هيپوناترمي شوند. از ORSهاي مخصوص بزرگسالان نيز نبايد استفاده گردد. نسبت سديم به گلوکز در ORS بايد داراي مولاريته مساوي با نسبت 1 به 1 باشد.
استفاده از محلول‌هاي ORS توصيه مي‌شود تا فرد مراقب کودک بتواند از آن‌ها به آساني استفاده کند. اين محلول‌ها در غرب به صورت آماده در قوطي‌هاي يک ليتري و ظرف‌هاي شبيه آب‌ميوه، نوشمک و بستني يخي در دسترس هستند. محلول‌هاي ORS از سديم، دکستروز و بي‌کربنات به نسبتي تشکيل شده‌اند که براي جايگزيني اتلاف الکتروليت‌ها کافي هستند ولي به دليل هيپراسمولار نبودن باعث تحريک روده‌هاي بيش‌فعال بيمار نمي‌شوند. مصرف مقادير مناسب ORS بايد به مراقبين کودکان آموزش داده شود زيرا عمل به توصيه‌هاي روي برچسب اين محصولات عموما باعث جايگزيني کافي مايعات در کودکان دهيدراته نمي‌شود. اصول درمان گاستروآنتريت در کودکان بر اساس توصيه‌هاي مراکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC)، سازمان جهاني بهداشت (WHO) و آکادمي طب کودکان آمريکا در جدول 4 ذکر شده است.
دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط
در موارد دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط هدف از درمان عبارت است از جبران کمبود مايعات و حفظ هيدراتاسيون. ترکيب معمول ORSها (در غرب) به اين صورت است: سديم 50 ميلي‌اکي‌والان در ليتر، دکستروز 25 گرم در ليتر و بي‌کربنات 30 ميلي‌اکي‌والان در ليتر. دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط را مي‌توان با جايگزيني اتلاف مايعات به ميزان 50 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن، درمان کرد. اين کار در خانه توسط مراقبين باصلاحيت با استفاده از يک سرنگ براي دادن 1 ميلي‌ليتر ORS به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هر 5 دقيقه طي مدت 4-3 ساعت، قابل انجام است. در صورتي که استفراغ رخ بدهد، ORS را بايد پس از 10 دقيقه تا يک ساعت مجددا شروع کرد. به ازاي هر نوبت مدفوع شل يا استفراغ به طور متوسط 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن بايد به حجم ORS اضافه شود. استفاده از يک سرنگ يا ظرف مدرج براي اندازه‌گيري دقيق‌تر قويا توصيه مي‌گردد.
دهيدراتاسيون متوسط تا شديد
دهيدراتاسيون متوسط تا شديد معمولا نياز به بستري دارد ولي درمان رهيدراتاسيون خوراکي در بخش اورژانس به وسيله سرنگ يا لوله بيني- معدي (NGT) در صورت امتناع کودک از نوشيدن را نيز مي‌توان امتحان کرد. معيارهاي بستري در بيمارستان عبارتند از: عدم توانايي مراقبين در دادن مقدار کافي ORS به کودک در منزل، استفراغ مقاوم، دريافت نامناسب ORS از راه دهان يا NGT، اسهال بسيار شديد، بي‌قراري يا خواب‌آلودگي غيرمعمول، يا عدم بهبود علايم پس از 24 ساعت تجويز ORS در منزل. در حين درمان رهيدراتاسيون خوراکي، بايد رژيم غذايي معمول کودک در صورت امکان ادامه يابد اما در موارد بستري شدن کودک ممکن است لازم باشد که اين رژيم به بعد از دريافت مايعات وريدي موکول شود.
يک روش تسريع‌شده براي درمان رهيدراتاسيون خوراکي در شيرخواران و کودکان مبتلا به استفراغ و يا اسهال شديد مي‌تواند به صورت تجويز ORS به ميزان 30 ميلي‌ليتر در هر ساعت براي شيرخواران، 60 ميلي‌ليتر در هر ساعت براي نوپايان و 90 ميلي‌ليتر در هر ساعت براي کودکان بزرگ‌تر باشد. به طور متوسط 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هم به ازاي هر نوبت استفراغ يا مدفوع شل به اين ميزان اضافه مي‌گردد. از اندانسترون که يک آنتاگونيست 5- هيدروکسي تريپتامين- 3 (5HT3) سروتونين است، مي‌توان در بخش اورژانس در موارد تداخل استفراغ با درمان رهيدراتاسيون خوراکي استفاده کرد. يک فرابررسي نشان داد که مصرف اندانسترون (15/0 يا 3/0 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم به صورت وريدي يا 4-6/1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم به صورت خوراکي بسته به سن) بلافاصله پس از تجويز، استفراغ را در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت به صورت معني‌داري کاهش داد (تعداد مورد نياز براي درمان: 5) و خطر نياز به رهيدراتاسيون وريدي را به صورت معني‌داري کمتر کرد (خطر نسبي 4/0؛ فاصله اطمينان 95: 7/0-3/0). خطر بستري در بيمارستان نيز در بيماران دريافت‌کننده اندانسترون به صورت معني‌داري کاهش يافت (5/7 در مقابل 6/14؛ خطر نسبي 52/0؛ فاصله اطمينان 95:
95/0-27/0). اندانسترون به خوبي تحمل مي‌شد و فقط تا 48 ساعت پس از مصرف، تعداد دفعات اسهال را افزايش مي‌داد. يک فرابررسي ديگر نتيجه‌گيري کرد که اندانسترون در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت باعث کاهش استفراغ پايدار، کاهش نياز به مايعات وريدي و کاهش بستري در بيمارستان مي‌شود. به دليل احتمال عوارض جانبي نبايد از ساير داروهاي ضد استفراغ استفاده کرد.
تجويز مايعات وريدي نيازمند حداقل 6-4 ساعت اقامت در بخش اورژانس يا يک شب بستري در بيمارستان است. رهيدراتاسيون با مايعات وريدي، کمبود آب و سديم و نيز کمبود مايعات ناشي از اتلاف ادامه‌‌يابنده (ongoing loss) را جبران مي‌کند. بسته به شدت دهيدراتاسيون ممکن است کودک به دو رگ محيطي يا يک مسير داخل استخواني نياز داشته باشد. ابتدا يک بولوس سريع مايع با سرعت 20 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن تجويز مي‌شود. براي کودکان نحيف از يک بولوس به ميزان 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن استفاده مي‌گردد. مايع وريدي انتخابي نرمال سالين 9/0 است ولي از محلول رينگر لاکتات نيز مي‌توان استفاده کرد. انتخاب مايع وريدي به سطح سديم سرم بستگي دارد. در بسياري از موارد لازم است که برون‌ده ادراري و سطح سرمي الکتروليت‌ها، نيتروژن اوره خون، کراتينين و گلوکز سنجيده شود. مايعات نگهدارنده بايد با ميزان روزانه 100 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم براي 10 کيلوگرم اول، 50 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم براي 10 کيلوگرم دوم، و 20 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم براي 10 کيلوگرم‌هاي بعدي محاسبه گردد. به محض دستيابي به رهيدراتاسيون کافي، مي‌توان درمان رهيدراتاسيون خوراکي را در کنار رژيم معمولي شروع کرد و به تدريج مايعات وريدي را قطع نمود. بيماراني که به علت اغتشاش شعور ناشي از اختلالات الکتروليتي در معرض خطر بالاي آسپيراسيون قرار دارند، بايد ORS را از طريق NGT دريافت کنند. عوارض رهيدراتاسيون با مايعات وريدي عبارتند از: هيپوناترمي، هيپرناترمي و هيپوگليسمي؛ لذا در اين موارد الکتروليت‌هاي سرم بايد به دقت پايش شوند.
پروبيوتيک‌ها
پروبيوتيک‌ها در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت براي تعديل پاسخ ايمني عليه آنتي‌ژن‌هاي خارجي مفيد هستند. پروبيوتيک‌ها در دستگاه گوارش کلونيزه نمي‌شوند و ظرف مدت 2-1 ساعت پس از بلع از بين مي‌روند. اين مواد آنتي‌ژن‌هاي موجود در رژيم غذايي را تخريب و تعديل مي‌کنند و پاسخ ضدالتهابي توسط سيتوکين‌ها را متعادل مي‌سازند. تاکنون تداخلي بين پروبيوتيک‌ها و داروها شناسايي نشده است. پروبيوتيک‌ها در بسياري از کشورهاي پيشرفته جز ايالات متحده به صورت گسترده‌اي مصرف مي‌شوند زيرا به صورت بدون نسخه در دسترس هستند، به صورت خوراکي در منزل قابل استفاده‌اند، و معمولا توسط پزشکان به منظور کاهش دوره اسهال توصيه مي‌شوند. با اين حال، مصرف پروبيوتيک‌ها در ايالات متحده چندان رايج نيست.
يک مرور کاکرين روي 63 مطالعه به اين نتيجه رسيد که پروبيوتيک‌ها در صورت مصرف در کنار ORS مدت اسهال را تقريبا يک روز کاهش مي‌دهند اما اين مرور مشخص نمي‌کرد که کدام نوع پروبيوتيک‌ها بر ديگران ارجحيت دارند. يک فرابررسي روي درمان با لاکتوباسيل براي گاستروآنتريت حاد در بيماران بستري نشان داد که با اين درمان مدت اسهال 7/0 روز و دفعات اسهال در روز دوم درمان 6/1 مرتبه کاهش يافت. يک فرابررسي روي سويه لاکتوباسيل GG نشان داد که اين درمان مدت اسهال به طور کلي را 1/1 روز و مدت اسهال‌هاي مرتبط با روتاويروس را 1/2 روز کمتر مي‌کرد که اين کاهش‌ها معني‌دار بود.
مطالعات روي پروبيوتيکِ ساکارومايسس بولاردي در کودکان مراجعه‌کننده به بخش اورژانس به علت گاستروآنتريت حاد، کاهش معني‌دار دفعات مدفوع پس از 48 ساعت، تقريبا يک روز کاهش مدت اسهال، و يک روز کاهش مدت بستري را نشان داد ولي کاهش معني‌داري در تعداد کودکان نيازمند مايعات وريدي وجود يافت نشد. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار روي بيماران سرپايي، درمان با ساکارومايسس بولاردي مدت اسهال را 5/1 روز کاهش داد، مدت کلي بهبود را به کمتر از 7 روز رساند، و خطر اسهال طول‌کشيده (بيش از 7 روز) را کمتر کرد. درمان با ساکارومايسس بولاردي در صورتي که طي 48 ساعت اول شروع اسهال آغاز مي‌شد، بهترين نتيجه را داشت.
در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار در مورد مصرف 5 پروبيوتيک مختلف براي مدت 5 روز در بيماران سرپايي، ميانة مدت اسهال و تعداد دفعات مدفوع پس از 24 ساعت اول در کودکاني که لاکتوباسيل GG يا مخلوطي از 4 سويه باکتريايي را مصرف مي‌کردند (لاکتوباسيل دلبروکي وار بولگاريکوس(1)، استرپتوکوک ترموفيلوس، لاکتوباسيل اسيدوفيلوس، و بيفيدوباکتريوم بيفيدوم)، به صورتي معني‌دار کاهش يافت. مصرف پروبيوتيک‌ها بر اين موارد بي‌تاثير بود: تعداد کودکان بستري‌شده در بيمارستان، بروز و مدت تب، و بروز و مدت استفراغ. نکته قابل توجه در اين مطالعه آن بود که مصرف‌کنندگان ساکارومايسس بولاردي هيچ بهبودي را نشان نمي‌دادند.
داروهاي ضد اسهال
به طور کلي از داروهاي ضد اسهال نبايد در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت حاد استفاده کرد زيرا دفع عامل عفوني از روده‌ها را به تاخير مي‌اندازند. لوپراميد حرکات روده را مهار مي‌کند و مي‌تواند بر حرکت آب و الکتروليت‌ها در روده تاثير بگذارد. لوپراميد در گاستروآنتريت کودکان بزرگ‌تر به صورت شايعي استفاده مي‌شود ولي داده‌هاي محدودي در حمايت از آن وجود دارد. مصرف لوپراميد در کودکان زير 2 سال توصيه نمي‌شود و در کودکان بزرگ‌تر نيز با خطر يبوست، تهوع و آرام‌بخشي و سرکوب دستگاه عصبي مرکزي همراه است.
راسکادوتريل يک داروي ضد ترشحي پرکاربرد در اروپا است که انکفاليناز روده‌اي را مهار مي‌کند بدون آن که انتقال مواد در روده را آهسته سازد يا باعث رشد بيش از حد باکتري‌ها شود. اين دارو برون‌ده مدفوع و مدت اسهال را در گاستروآنتريت حاد و از جمله در موارد ناشي از روتاويروس، کاهش مي‌دهد. اين دارو بي‌خطر و موثر است ولي در ايالات متحده در دسترس نيست.
پيشگيري
شستن دست‌ها
يک فرابررسي روي 30 مطالعه نشان داد که ارتقاي بهداشت دست‌ها باعث کاهش بروز بيماري‌هاي گوارشي به ميزان 31 (فاصله اطمينان 95: 42-19) مي‌شود. مصرف مکرر صابون بيشترين فايده را دارد ولي صابون‌هاي ضد باکتريايي از مزيت اضافي چنداني برخوردار نيستند. يک مطالعه ديگر نشان داد که بهداشت مناسب دست‌ها ميزان بروز گاستروآنتريت را به طور کلي کاهش مي‌دهد ولي تاثير اندکي بر انتقال روتاويروس دارد.
واکسن روتاويروس
واکسن روتاويروس يک واکسن خوراکي و زنده است. کميته مشورتي اقدامات ايمن‌سازي CDC واکسيناسيون روتين با اين واکسن را در 2، 4 و 6 ماهگي توصيه مي‌کند. براي شيرخواران نارس و شيرخواراني که دوزهاي اوليه اين واکسن را نزده‌اند نيز راهکارهاي خاصي وجود دارد. کنتراانديکاسيون‌هاي مصرف اين واکسن در شيرخواران عبارتند از: بيش‌حساسيتي به واکسن، ناهنجاري مادرزادي دستگاه گوارش، و نقص ايمني مرکب شديد (SCID). در 25 شيرخواران دريافت‌کننده واکسن، ويروس زنده از طريق مدفوع دفع مي شود که مي‌تواند به افراد ايمن‌نشده منتقل شود.
نخستين واکسن روتاويروس (Rotashield) به دليل همراهي با خطر درهم فرورفتگي روده (با ميزان بروز يک مورد به ازاي هر 10 هزار شيرخوار) از بازار جمع‌آوري شد. دو واکسن فعلي Rotarix (واکسن انساني تک‌ظرفيتي) و Rotateq (واکسن بازسازي‌شده گاوي- انساني 5 ظرفيتي) نام دارند. اين واکسن‌ها به ترتيب طي 30 و 42 روز پس از تزريق، با افزايش خطر درهمفرورفتگي روده همراه نبوده‌اند. يک مطالعه جديد روي Rotarix در مکزيک و برزيل نشان داد که هنوز هم خطر اندکي براي درهمفرورفتگي روده وجود دارد (يک مورد به ازاي هر 68-51 هزار شيرخوار). با اين حال، واکسيناسيون با Rotarix در مکزيک باعث پيشگيري از 11551 مورد بستري و 663 مورد مرگ کودکان ناشي از بيماري روتاويروسي مي‌شود ولي در مقابل 41 مورد بستري اضافي و 2 مورد مرگ ناشي از درهمفرورفتگي روده ايجاد مي‌کند. يک مطالعه مقدماتي اخير در استراليا روي Rotateq نيز افزايش اندک و مشابهي را در خطر درهمفرورفتگي روده نشان داد.
هر دو واکسن روتاويروس از مدارک محکمي مبني بر بي‌خطري بر اساس مطالعات گسترده از جمله کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده برخوردارند. اين واکسن‌ها از گاستروآنتريت روتاويروسي پيشگيري مي‌کنند و شدت بيماري را کاهش مي‌دهند. در ايالات متحده به دنبال شروع تجويز واکسن‌هاي روتاويروس در سال 2006، تعداد ويزيت‌هاي اضافي پزشکان به علت گاستروآنتريت در شيرخواران طي فصل روتاويروس در سال 8-2007 در نواحي جنوب، شمال شرق و غرب ميانه بيش از 90 و در ناحيه غرب 63-53 کاهش يافت. ميزان بستري‌هاي ناشي از روتاويروس طي فصل روتاويروس در سال 8-2007 به ميزان 83 و طي فصل سال 9-2008 به ميزان 66 ديگر کاهش يافت. در سال 2010 کشف DNA سيرکوويروس خوکي نوع يک (PCV1) در واکسن Rotarix باعث توقف موقت مصرف اين واکسن از سوي اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) شد ولي ارزيابي‌هاي بعدي شواهدي را مبني بر خطرناک بودن PCV1 و PCV2 براي انسان پيدا نکردند.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
سطح شواهد
- سطح دهيدراتاسيون حداقل 5 را در صورتي مي‌توان در نظر گرفت که حداقل 2 مورد از نشانه‌هاي زير در کودک وجود داشته باشد: ظاهر کلي بدحال، زمان پر شدن مويرگي بيشتر از 2 ثانيه، فقدان اشک، يا خشک بودن غشاهاي مخاطي.
C
- ارزشمندترين نشانه‌ها در معاينه براي تعيين دهيدراتاسيون در کودکان اين 3 مورد هستند: غير طبيعي بودن الگوي تنفس، تورگور غير طبيعي پوست، و افزايش زمان پر شدن مويرگي.
C
- آزمون‌هاي آزمايشگاهي تنها در موارد شک به دهيدراتاسيون شديد (بيشتر از 10) توصيه مي‌شوند که نياز به دريافت مايعات و الکتروليت‌هاي وريدي دارند.
C
- کشت مدفوع فقط در موارد اسهال طول‌کشيده (حداقل 14 روز) يا نياز به تشخيص علت شيوع ناگهاني يک بيماري اسهالي (مثلا عفونت روتاويروسي) توصيه مي‌شود.
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. پاتوژن‌هاي همراه با گاستروآنتريت حاد در کودکان
عوامل غير التهابي
ويروس‌ها (90-75)
روتاويروس
آدنوويروس‌هاي روده‌اي
کلسي‌ويروس‌ها (مثل نوروويروس و ساپوويروس)
آستروويروس‌ها
عوامل التهابي
باکتري‌ها (20-10)
سالمونلا
شيگلا
کمپيلوباکتر ژژوني
يرسينيا آنتروکوليتيکا
اشريشيا کولي آنتروهموراژيک (از جمله O157:H7)
ساير سويه‌هاي مولد اسهال اشريشيا کولي
کلستريديوم ديفيسيل
انگل‌ها (کمتر از 5)
ژيارديا اينتستيناليس
کريپتوسپوريديوم
جدول 2. علايم هشدار در کودکان مبتلا به اسهال که نشانگر نياز به ارزيابي فوري توسط پزشک هستند
اظهار فرد مراقبت‌کننده از بيمار مبني بر کاهش اشک، گود رفتن چشم‌ها، کاهش برون‌ده ادرار، يا خشکي مخاط‌ها
تب
بيشتر از 38 درجه سانتي‌گراد در شيرخواران زير 3 ماه
بيشتر از 39 درجه سانتي‌گراد در شيرخواران 36-3 ماهه
دفعات مکرر و حجيم اسهال
سابقه نارسي، بيماري طبي مزمن يا بيماري همراه
تغيير وضعيت ذهني (مثلا آپاتي، لتارژي يا بي‌قراري)
استفراغ پايدار
پاسخ نامناسب به درمان رهيدراتاسيون خوراکي يا ناتواني فرد مراقبت‌کننده در ارايه درمان کافي
وجود خون قابل مشاهده در مدفوع
سن پايين (کمتر از 6 ماه) يا وزن پايين (کمتر از 8 کيلوگرم)
جدول 3. علايم و نشانه‌هاي مطرح‌کننده درجات مختلف دهيدراتاسيون در کودکان
علايم و نشانه‌هاي دهيدراتاسيون
ارزيابي
حداقلي يا بدون دهيدراتاسيون (کمتر از 3 کاهش وزن بدن)
خفيف تا متوسط (9-3 کاهش وزن بدن)
شديد (بيش از 9 کاهش وزن بدن)
تنفس
طبيعي
طبيعي يا سريع
عميق
زمان پر شدن مويرگي
طبيعي
طول‌کشيده
طول‌کشيده، حداقلي
اندام‌ها
گرم
خنک
سرد، شبکه‌شبکه (mottled)، سيانوتيک
چشم‌ها
طبيعي
کمي گودافتاده
عميقا گودافتاده
ضربان قلب
طبيعي
طبيعي تا افزايش‌يافته
تاکي‌کاردي، کاهش ضربان قلب در شديدترين موارد
وضعيت ذهني
خوب، هوشيار
طبيعي، خسته يا ناآرام، بي‌قرار
آپاتي، لتارژي، عدم هوشياري
دهان و زبان
مرطوب
خشک
کبابي
کيفيت نبض
طبيعي
طبيعي تا کاهش‌يافته
ضعيف، نخ‌مانند يا غير قابل لمس
تورگور پوست
بازگشت فوري
بازگشت در کمتر از 2 ثانيه
بازگشت در بيشتر از 2 ثانيه
اشک
وجود دارد
کاهش‌يافته
وجود ندارد
تشنگي
طبيعي مي‌نوشد، ممکن است از نوشيدن مايعات امتناع کند
تشنه، داراي ولع براي نوشيدن
خوب نمي‌نوشد، قادر به نوشيدن نيست.
برون‌ده ادراري
طبيعي تا کاهش‌يافته
کاهش‌يافته
حداقلي
توجه: عدم وجود اين نشانه‌هاي اختصاصي، ارزش اخباري بالايي براي عدم وجود دهيدراتاسيون دارد: کم نبودن غير طبيعي برون‌ده ادرار (نسبت درست‌نمايي 27/0)، خشک نبودن غشاهاي مخاطي (41/0)، عدم گود افتادن چشم‌ها (49/0)، وجود اشک (54/0)، و طولاني نبودن زمان پر شدن مويرگي (57/0).
کادر 2. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
سطح شواهد
- طي حمله گاستروآنتريت، رژيم معمولي کودک بايد ادامه پيدا کند.
C
- هنگام رهيدراتاسيون کودکان مبتلا به گاستروآنتريت به وسيله ORS، به ازاي هر نوبت مدفوع آبکي يا استفراغ بايد به طور متوسط 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن به حجم ORS اضافه شود.
C
- پروبيوتيک‌ها در صورت مصرف به همراه ORS، مي‌توانند به کاهش مدت اسهال در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت کمک کنند.
A
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 4. اصول درمان کودکان مبتلا به گاستروآنتريت
و دهيدراتاسيون
- رهيدراتاسيون بايد به صورت خوراکي و به وسيله محلول‌هاي ORS بدون نسخه انجام شود.
- کودک بايد به سرعت (طي 4-3 ساعت از شروع علايم) رهيدراتاسيون خوراکي را دريافت کند.
- در شيرخواران تحت تغذيه با شير مادر، شير مادر بايد ادامه يابد.
- در شيرخواران تحت تغذيه با شيرخشک، رقيق کردن شيرخشک توصيه نمي‌شود و معمولا نيازي به استفاده از شيرخشک‌هاي مخصوص نيز وجود ندارد.
- به محض اصلاح دهيدراتاسيون، رژيم معمولي کودک بايد مجددا شروع شود.
- اتلاف ادامه‌‌يابندة مايعات (ongoing loss) از طريق اسهال، بايد با تجويز دوزهاي اضافي ORS جبران گردد.
- از تجويز داروها و درخواست آزمايش‌هاي غير ضروري بايد اجتناب شود.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=54082&Title=%DA%AF%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%B1%D9%88%D8%A2%D 9%86%D8%AA%D8%B1%D9%8A%D8%AA%20%D8%AF%D8%B1%20%DA% A9%D9%88%D8%AF%DA%A9%D8%A7%D9%86&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۹، دکتر یاسر مالی
پزشکی بالینی
گاستروآنتريت حاد در کودکان يک علت اصلي موربيديته در دنيا است. عفونت‌هاي ويروسي عمدتا ناشي از روتاويروس،90-75 از موارد اين بيماري را ايجاد مي‌کنند. ساير عفونت‌ها عمدتا باکتريايي هستند تا جايي که 10 از کل موارد، ثانويه به عفونت اشريشيا کولي ايجاد مي‌شوند. شرح حال و معاينه فيزيکي در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت بايد بر ارزيابي از نظر وجود و شدت دهيدراتاسيون و تعيين اتيولوژي زمينه‌اي متمرکز باشند. غالبا از سنجش وزن کودک در حين بيماري و پس از درمان براي ارزيابي گذشته‌نگر شدت دهيدراتاسيون استفاده مي‌شود. سه نشانه در معاينه که وجود دهيدراتاسيون در کودکان را به بهترين وجه نشان مي‌دهند، عبارتند از: الگوي تنفسي غيرطبيعي، تورگور پوستي غيرطبيعي، و طولاني بودن زمان پر شدن مويرگي (capillary refill). با اين حال، گزارش والدين از شرح حال بيمار نيز در اين ارزيابي مفيد است. به طور کلي، اندازه‌گيري سطح الکتروليت‌هاي سرم در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط لازم نيست. آزمون‌هاي آزمايشگاهي تنها در مواقعي توصيه مي‌شوند که شک به دهيدراتاسيون شديد وجود داشته باشد که در چنين مواردي مايع‌درماني وريدي الزامي است. انجام کشت مدفوع به صورت روتين لزومي ندارد ولي در صورت تداوم اسهال بايد انجام شود.
متن کامل مقاله:
گاستروآنتريت حاد در کودکان يک علت اصلي موربيديته در دنيا است. عفونت‌هاي ويروسي عمدتا ناشي از روتاويروس،90-75 از موارد اين بيماري را ايجاد مي‌کنند. ساير عفونت‌ها عمدتا باکتريايي هستند تا جايي که 10 از کل موارد، ثانويه به عفونت اشريشيا کولي ايجاد مي‌شوند. شرح حال و معاينه فيزيکي در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت بايد بر ارزيابي از نظر وجود و شدت دهيدراتاسيون و تعيين اتيولوژي زمينه‌اي متمرکز باشند. غالبا از سنجش وزن کودک در حين بيماري و پس از درمان براي ارزيابي گذشته‌نگر شدت دهيدراتاسيون استفاده مي‌شود. سه نشانه در معاينه که وجود دهيدراتاسيون در کودکان را به بهترين وجه نشان مي‌دهند، عبارتند از: الگوي تنفسي غيرطبيعي، تورگور پوستي غيرطبيعي، و طولاني بودن زمان پر شدن مويرگي (capillary refill). با اين حال، گزارش والدين از شرح حال بيمار نيز در اين ارزيابي مفيد است. به طور کلي، اندازه‌گيري سطح الکتروليت‌هاي سرم در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط لازم نيست. آزمون‌هاي آزمايشگاهي تنها در مواقعي توصيه مي‌شوند که شک به دهيدراتاسيون شديد وجود داشته باشد که در چنين مواردي مايع‌درماني وريدي الزامي است. انجام کشت مدفوع به صورت روتين لزومي ندارد ولي در صورت تداوم اسهال بايد انجام شود.
درمان گاستروآنتريت در کودکان بر پيشگيري از دهيدراتاسيون تمرکز دارد. کودکان فاقد دهيدراتاسيون يا مبتلا به دهيدراتاسيون حداقلي را بايد به نوشيدن مايعات کافي علاوه بر ادامه رژيم معمولي، تشويق کرد. بسياري از مطالعات نشان داده‌اند که ادامه دادن رژيم غذايي معمولي کودک، مدت اسهال را کاهش مي‌دهد. از درمان رهيدراتاسيون خوراکي با استفاده از محلول‌هاي رهيدراتاسيون مي‌توان براي درمان اسهال در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط استفاده کرد. اندانسترون مي‌تواند استفراغ را کاهش دهد و از نياز به دريافت مايعات وريدي جلوگيري کند اما دفعات اسهال را افزايش مي‌دهد. از پروبيوتيک‌ها مي‌توان براي کوتاه کردن دوره اسهال استفاده کرد. شستن دست‌ها به صورت مناسب ميزان بروز گاستروآنتريت حاد را کاهش مي‌دهد ولي بر ميزان بروز عفونت روتاويروسي تاثيري ندارد. معرفي دو واکسن روتاويروسي جديد در ايالات متحده از سال 2006 ميزان بروز گاستروآنتريت روتاويروسي را به صورت معني‌داري کاهش داده است. اين واکسن‌هاي خوراکي زنده از نظر بي‌خطري وضعيت مناسبي داشته‌اند ولي بروز درهم‌رفتگي روده (intussusception) را به صورت جزئي افزايش مي‌دهند.
تشخيص
گاستروآنتريت حاد در کودکان اغلب به صورت شروع اسهال در غياب بيماري‌هاي مزمن، با يا بدون درد شکم، تب، تهوع يا استفراغ تعريف مي‌شود. اين بيماري در ايالات متحده يک علت اصلي موربيديته و بستري شدن در کودکان زير 5 سال است و سالانه باعث تقريبا 300 مورد مرگ، بيش از 5/1 ميليون مورد ويزيت سرپايي و 200 هزار مورد بستري مي‌شود. هزينه پزشکي مستقيم اين بستري شدن‌ها 250 ميليون دلار و هزينه‌هاي غير مستقيم آن‌ها يک ميليارد دلار است. عفونت روتاويروسي علت يک‌سوم از کل بستري‌هاي مرتبط با اسهال در کودکان زير 5 سال محسوب مي‌شود. گاستروآنتريت در کودکان همچنين يک علت اصلي موربيديته و مرگ‌ومير در سراسر جهان است و سالانه 5/2 ميليون مرگ را در کودکان زير 5 سال موجب مي‌شود. با اين حال، با گسترش استفاده از درمان رهيدراتاسيون خوراکي، اين مرگ‌ومير در سراسر جهان طي 30 سال گذشته نصف شده است. اين مقاله قسمت اول از يک مجموعه دوقسمتي است که بر ارزيابي کودکان مبتلا به گاستروآنتريت تمرکز دارد. درمان اين مشکل در قسمت دوم مقاله مورد بحث قرار خواهد گرفت.
اتيولوژي
گاستروآنتريت حاد در ايالات متحده معمولا بر اثر عوامل عفوني ايجاد مي‌شود. عفونت‌هاي ويروسي- عمدتا ناشي از روتاويروس- علت 90-75 از موارد عفوني اسهال در جوامع صنعتي هستند. پاتوژن‌هاي باکتريايي 20-10 از موارد بيماري را ايجاد مي‌کنند که 10 اين موارد، ثانويه به عفونت با سويه‌هاي مولد اسهال اشريشيا کولي (از قبيل اسهال مسافران) هستند. انگل‌هايي از قبيل ژيارديا اينتستيناليس و کريپتوسپوريديوم کمتر از 5 موارد بيماري را ايجاد مي‌کنند. ميزان بروز پاتوژن‌هاي مختلف ممکن است بر حسب فصل يا مناطق مختلف آب‌وهوايي، تغيير کند. مثلا عفونت روتاويروسي عمدتا در فصل زمستان ديده مي‌شود. خطر گاستروآنتريت حاد در کودکان در مهد کودک‌ها و مناطق فقير داراي امکانات بهداشتي نامناسب افزايش مي‌يابد.
تشخيص‌هاي افتراقي گاستروآنتريت حاد در کودکان طيف وسيعي از بيماري‌هاي گوارشي (مثلا بيماري التهابي روده [IBD]، درهمفرورفتگي روده [intussusception]، آنتروکوليت داراي غشاي کاذب، آپانديسيت، آلرژي غذايي و کمبود لاکتاز) و بيماري‌هاي خارج روده‌اي (مثلا سپسيس باکتريايي، اوتيت مديا، پنوموني، مننژيت و عفونت ادراري) را دربر مي‌گيرد. به علاوه، خود استفراغ مي‌تواند يک علامت اوليه نارسايي احتقاني قلب، تروما، اختلالات متابوليک، بلع مواد سمي يا افزايش فشار داخل جمجمه باشد.
اسهال معمولا به صورت دفع حداقل 3 نوبت مدفوع شل يا آبکي در 24 ساعت تعريف مي‌شود. حجم مايع ازدست‌رفته از طريق دفع روده‌اي در هر روز مي‌تواند از 5 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن (ميزان طبيعي) تا 200 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم و حتي بيشتر، متغير باشد. از دست رفتن الکتروليت‌ها و دهيدراتاسيون همراه با اسهال درمان‌نشده، موربيديته‌هاي اصلي ناشي از گاستروآنتريت حاد را ايجاد مي‌کنند. اسهال غير التهابي، آبکي و بدون خون و موکوس است و معمولا تب ندارد. اين اسهال اغلب روده کوچک را درگير مي‌کند و باعث تخريب مخاط نمي‌شود. در مقابل، اسهال التهابي باعث مدفوع خوني مي‌شود که معمولا پر از گلبول‌هاي سفيد است. اين بيماري روده بزرگ را درگير مي‌کند و مي‌تواند با تب، استفراغ و درد يا تندرنس شکم همراه باشد.
اسهالي که حداقل 14 روز طول بکشد، معمولا ناشي از عفونت‌هاي انگلي است؛ در حالي که اسهال همراه با تغييرات عصبي معمولا بر اثر توکسين‌ها ايجاد مي‌شود. اسهال همراه با علايم بيماري سيستميک از قبيل زردي، ضعف، آرتريت يا تب مي‌تواند منشا باکتريايي يا ويروسي داشته باشد. پاتوژن‌هاي همراه با گاستروآنتريت حاد در کودکان در جدول 1 فهرست شده‌اند.
شرح حال و معاينه فيزيکي
هدف از شرح حال و معاينه فيزيکي ارزيابي وجود دهيدراتاسيون در کودک و تعيين اتيولوژي گاستروآنتريت حاد در صورت امکان است. شرح حال بايد شامل اين موارد باشد: تعداد دفعات ادرار و مدفوع کودک، تداخل استفراغ‌ها با توانايي خوردن مايعات و غذاهاي جامد توسط کودک، مدت بيماري، ماهيت مدفوع (مثلا وجود خون يا بلغم)، وجود تب، وضعيت هوشياري کودک، هر گونه بيماري طبي همراه، مواجهه اخير با منابع آب غيربهداشتي يا داراي بهداشت نامناسب (به عنوان مثال در سفر)، امکان انجام درمان رهيدراتاسيون خوراکي توسط مراقبين کودک، و اين که آيا قبلا چنين درماني براي کودک امتحان شده و با موفقيت همراه بوده است يا خير. همچنين بايد سوال‌هاي اختصاصي براي رد ساير بيماري‌هاي احتمالي مولد اسهال پرسيده شود. با مراقبين مي‌توان به صورت تلفني در مورد علايم کودک صحبت کرد. علايم هشداري که نيازمند ارزيابي فوري توسط پزشک هستند، در جدول 2 فهرست شده‌اند.
اغلب از سنجش وزن کودک حين بيماري و پس از درمان براي ارزيابي گذشته‌نگر شدت دهيدراتاسيون استفاده مي‌شود. مقياس‌هاي دهيدراتاسيون ارايه‌شده توسط سازمان‌هاي بهداشتي مختلف از نشانه‌ها و علايم مختلفي براي پيش‌بيني سطح باليني دهيدراتاسيون استفاده کرده‌اند. اين درجه‌بندي‌‌ها دقيق نيستند ولي درجات کلي دهيدراتاسيون عموما به صورت عدم دهيدراتاسيون (کمتر از 5-3 کاهش وزن بدن)، دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط (بين 10-3) و دهيدراتاسيون شديد (بيشتر از 10) طبقه‌بندي مي‌شوند.
يکي از مقياس‌هايي که به طور شايع براي ارزيابي دهيدراتاسيون به کار مي‌رود، توسط مراکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC) تدوين شده است (جدول 3). در يک مقياس ارزيابي ديگر که به طور شايع استفاده مي‌شود، وجود 2 مورد از اين 4 عامل غير طبيعي (حال عمومي غيرطبيعي، زمان پر شدن مويرگي بيشتر از 2 ثانيه، نداشتن اشک، و خشک بودن غشاهاي مخاطي) با نسبت درست‌نمايي (likelihood ratio) برابر 1/6 (فاصله اطمينان 95: 8/9-8/3) تعيين مي‌کند که کودک حداقل 5 دهيدراتاسيون دارد. وجود 3 مورد از اين عوامل غيرطبيعي دهيدراتاسيون 10-5 را نشان مي‌دهد و وجود هر 4 مورد از دهيدراتاسيون بيش از 10 حکايت دارد. طولاني بودن زمان پر شدن مويرگي به تنهايي داراي بيشترين ارزش اخباري با نسبت درست‌نمايي 1/4 است.
يک فرابررسي روي 13 مطالعه نشان داد 3 نشانه در معاينه که وجود دهيدراتاسيون در کودکان را به بهترين وجه نشان مي‌دهند، عبارتند از: الگوي غيرطبيعي تنفس، تورگور غيرطبيعي پوست، و طولاني بودن زمان پرشدن مويرگي. در موارد شک به دهيدراتاسيون در کودکان، سرعت تنفس بايد از نظر هيپرپنه ارزيابي شود. هيپرپنه يعني تنفس‌هاي سريع و عميق بدون نشانه‌هاي همراه ديسترس تنفسي، که مطرح‌کننده اسيدوز احتمالي است. تورگور غيرطبيعي پوست غالبا به صورت «ارتجاعي نبودن پوست» يا «خيمه‌اي ماندن پوست» توصيف مي‌گردد. براي ارزيابي تورگور پوست، يک چين کوچک پوستي در سطح ناف روي ديواره لترال شکم با دو انگشت گرفته و فورا رها مي‌شود؛ سپس ارزيابي مي‌گردد که پوست ظرف چه مدتي به شکل طبيعي خود برمي‌گردد (مثلا طول‌کشيده، کمي با تاخير، يا فوري). زمان پرشدن مويرگي با فشردن يک بستر مويرگي سطحي و محاسبه ثانيه‌هاي طول‌کشيده پس از رها کردن آن تا بازگشت به رنگ طبيعي، ارزيابي مي‌شود. زمان پر شدن مويرگي ممکن است بسته به محل اعمال فشار، دماي محيط، مصرف داروهاي خاص، وضعيت نور محيط، و تغييرات اتونوم متفاوت باشد. اين شاخص تحت تاثير تب قرار نمي‌گيرد و بايد کمتر از 5/1-1 و حداکثر 2 ثانيه طول بکشد. زمان پرشدن مويرگي بايد در شيرخواران روي استرنوم و در کودکان بزرگ‌تر روي سطح پالمار يکي از انگشتان دست در سطح قلب ارزيابي شود.
گزارش والدين از علايم کودک نيز مي‌تواند به ارزيابي دهيدراتاسيون کمک کند. يک مطالعه اخير نشان داد که گزارش والدين مبني بر کاهش دريافت مايعات، کاهش برون‌ده ادرار، و ميزان اسهال و استفراغ کودک، از حساسيتي مناسب در شناسايي دهيدراتاسيون‌هاي مهم از نظر باليني برخوردار است. کودکي که به گفته والدين اشک طبيعي دارد کمتر محتمل است که دچار دهيدراتاسيون 5 يا بيشتر (نسبت درست‌نمايي منفي 4/0) يا اسيدوز قابل ملاحظه (نسبت درست‌نمايي منفي 1/0) باشد.
آزمون‌هاي آزمايشگاهي
اندازه‌گيري الکتروليت‌هاي سرم در کودکان مبتلا به دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط معمولا ضرورت ندارد. اندازه‌گيري وزن مخصوص ادرار و نيتروژن اوره خون براي تشخيص دهيدراتاسيون در کودکان از حساسيت و ويژگي پاييني برخوردار است. با اين حال، طبيعي بودن سطح بي‌کربنات (بيش از 17-15 ميلي‌اکي‌والان در ليتر) با نسبت درست‌نمايي بين 18/0 و 22/0 (فاصله اطمينان 95 براي اين دو عدد به ترتيب 37/0-08/0 و 43/0-12/0) تا حدي شانس دهيدراتاسيون را کاهش مي‌دهد. سطح سرمي بي‌کربنات زير 13 ميلي‌اکي‌والان در ليتر شانس عدم تاثير درمان رهيدراتاسيون خوراکي را زياد مي‌کند. ارزيابي‌هاي آزمايشگاهي (خصوصا پتاسيم، بي‌کربنات و سديم) مي‌توانند در ارزيابي موارد دهيدراتاسيون شديد نيازمند دريافت مايعات وريدي و مکمل‌هاي الکتروليتي مفيد باشند. انجام روتين کشت مدفوع و بررسي مدفوع از نظر انگل و تخم انگل ضرورتي ندارد ولي اين آزمايش‌ها بايد در موارد اسهال طول‌کشيده (حداقل 14 روز) يا شيوع ناگهاني يک بيماري اسهالي نيازمند تشخيص (مثلا عفونت روتاويروسي)، درخواست شوند.
جزء اصلي درمان گاستروآنتريت در کودکان پيشگيري از دهيدراتاسيون است. کودکي که دهيدراتاسيون ندارد يا مبتلا به دهيدراتاسيون جزئي است بايد به ادامه رژيم غذايي معمول خود به علاوه نوشيدن مايعات کافي تشويق شود. بسياري از مطالعات نشان داده‌اند که ادامه دادن رژيم غذايي معمولي کودک، مدت اسهال را کاهش مي‌دهد. رژيم BRAT(1) (موز، برنج، پوره سيب و نان توست) بيش از حد محدود است (مگر آن که اين غذاها جزء رژيم غذايي معمول کودک باشند) و آکادمي طب کودکان آمريکا(2) آن را توصيه نکرده است.
درمان رهيدراتاسيون خوراکي زودهنگام به وسيله يک محلول رهيدراتاسيون خوراکي (ORS) پيش از آن که دهيدراتاسيون کودک شديدتر شود، بسيار مهم است و مي‌تواند در خانه انجام شود. بهترين راه براي انجام درمان اوليه، آموزش کارکنان مطب براي توضيح چگونگي مصرف ORS در شرايطي است که والدين در ابتداي بيماري کودک به صورت تلفني درخواست کمک مي‌کنند. مصرف مايعات شفاف از قبيل آب، سودا، آب سوپ مرغ يا آب سيب نبايد جايگزين ORS شود زيرا اين مواد عمدتا هيپراسمولار هستند و همچنين نمي‌توانند پتاسيم، بي‌کربنات و سديم را به ميزان کافي جبران کنند. اين مايعات به خصوص آب و آب سيب مي‌توانند باعث هيپوناترمي شوند. از ORSهاي مخصوص بزرگسالان نيز نبايد استفاده گردد. نسبت سديم به گلوکز در ORS بايد داراي مولاريته مساوي با نسبت 1 به 1 باشد.
استفاده از محلول‌هاي ORS توصيه مي‌شود تا فرد مراقب کودک بتواند از آن‌ها به آساني استفاده کند. اين محلول‌ها در غرب به صورت آماده در قوطي‌هاي يک ليتري و ظرف‌هاي شبيه آب‌ميوه، نوشمک و بستني يخي در دسترس هستند. محلول‌هاي ORS از سديم، دکستروز و بي‌کربنات به نسبتي تشکيل شده‌اند که براي جايگزيني اتلاف الکتروليت‌ها کافي هستند ولي به دليل هيپراسمولار نبودن باعث تحريک روده‌هاي بيش‌فعال بيمار نمي‌شوند. مصرف مقادير مناسب ORS بايد به مراقبين کودکان آموزش داده شود زيرا عمل به توصيه‌هاي روي برچسب اين محصولات عموما باعث جايگزيني کافي مايعات در کودکان دهيدراته نمي‌شود. اصول درمان گاستروآنتريت در کودکان بر اساس توصيه‌هاي مراکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC)، سازمان جهاني بهداشت (WHO) و آکادمي طب کودکان آمريکا در جدول 4 ذکر شده است.
دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط
در موارد دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط هدف از درمان عبارت است از جبران کمبود مايعات و حفظ هيدراتاسيون. ترکيب معمول ORSها (در غرب) به اين صورت است: سديم 50 ميلي‌اکي‌والان در ليتر، دکستروز 25 گرم در ليتر و بي‌کربنات 30 ميلي‌اکي‌والان در ليتر. دهيدراتاسيون خفيف تا متوسط را مي‌توان با جايگزيني اتلاف مايعات به ميزان 50 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن، درمان کرد. اين کار در خانه توسط مراقبين باصلاحيت با استفاده از يک سرنگ براي دادن 1 ميلي‌ليتر ORS به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هر 5 دقيقه طي مدت 4-3 ساعت، قابل انجام است. در صورتي که استفراغ رخ بدهد، ORS را بايد پس از 10 دقيقه تا يک ساعت مجددا شروع کرد. به ازاي هر نوبت مدفوع شل يا استفراغ به طور متوسط 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن بايد به حجم ORS اضافه شود. استفاده از يک سرنگ يا ظرف مدرج براي اندازه‌گيري دقيق‌تر قويا توصيه مي‌گردد.
دهيدراتاسيون متوسط تا شديد
دهيدراتاسيون متوسط تا شديد معمولا نياز به بستري دارد ولي درمان رهيدراتاسيون خوراکي در بخش اورژانس به وسيله سرنگ يا لوله بيني- معدي (NGT) در صورت امتناع کودک از نوشيدن را نيز مي‌توان امتحان کرد. معيارهاي بستري در بيمارستان عبارتند از: عدم توانايي مراقبين در دادن مقدار کافي ORS به کودک در منزل، استفراغ مقاوم، دريافت نامناسب ORS از راه دهان يا NGT، اسهال بسيار شديد، بي‌قراري يا خواب‌آلودگي غيرمعمول، يا عدم بهبود علايم پس از 24 ساعت تجويز ORS در منزل. در حين درمان رهيدراتاسيون خوراکي، بايد رژيم غذايي معمول کودک در صورت امکان ادامه يابد اما در موارد بستري شدن کودک ممکن است لازم باشد که اين رژيم به بعد از دريافت مايعات وريدي موکول شود.
يک روش تسريع‌شده براي درمان رهيدراتاسيون خوراکي در شيرخواران و کودکان مبتلا به استفراغ و يا اسهال شديد مي‌تواند به صورت تجويز ORS به ميزان 30 ميلي‌ليتر در هر ساعت براي شيرخواران، 60 ميلي‌ليتر در هر ساعت براي نوپايان و 90 ميلي‌ليتر در هر ساعت براي کودکان بزرگ‌تر باشد. به طور متوسط 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هم به ازاي هر نوبت استفراغ يا مدفوع شل به اين ميزان اضافه مي‌گردد. از اندانسترون که يک آنتاگونيست 5- هيدروکسي تريپتامين- 3 (5HT3) سروتونين است، مي‌توان در بخش اورژانس در موارد تداخل استفراغ با درمان رهيدراتاسيون خوراکي استفاده کرد. يک فرابررسي نشان داد که مصرف اندانسترون (15/0 يا 3/0 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم به صورت وريدي يا 4-6/1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم به صورت خوراکي بسته به سن) بلافاصله پس از تجويز، استفراغ را در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت به صورت معني‌داري کاهش داد (تعداد مورد نياز براي درمان: 5) و خطر نياز به رهيدراتاسيون وريدي را به صورت معني‌داري کمتر کرد (خطر نسبي 4/0؛ فاصله اطمينان 95: 7/0-3/0). خطر بستري در بيمارستان نيز در بيماران دريافت‌کننده اندانسترون به صورت معني‌داري کاهش يافت (5/7 در مقابل 6/14؛ خطر نسبي 52/0؛ فاصله اطمينان 95:
95/0-27/0). اندانسترون به خوبي تحمل مي‌شد و فقط تا 48 ساعت پس از مصرف، تعداد دفعات اسهال را افزايش مي‌داد. يک فرابررسي ديگر نتيجه‌گيري کرد که اندانسترون در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت باعث کاهش استفراغ پايدار، کاهش نياز به مايعات وريدي و کاهش بستري در بيمارستان مي‌شود. به دليل احتمال عوارض جانبي نبايد از ساير داروهاي ضد استفراغ استفاده کرد.
تجويز مايعات وريدي نيازمند حداقل 6-4 ساعت اقامت در بخش اورژانس يا يک شب بستري در بيمارستان است. رهيدراتاسيون با مايعات وريدي، کمبود آب و سديم و نيز کمبود مايعات ناشي از اتلاف ادامه‌‌يابنده (ongoing loss) را جبران مي‌کند. بسته به شدت دهيدراتاسيون ممکن است کودک به دو رگ محيطي يا يک مسير داخل استخواني نياز داشته باشد. ابتدا يک بولوس سريع مايع با سرعت 20 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن تجويز مي‌شود. براي کودکان نحيف از يک بولوس به ميزان 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن استفاده مي‌گردد. مايع وريدي انتخابي نرمال سالين 9/0 است ولي از محلول رينگر لاکتات نيز مي‌توان استفاده کرد. انتخاب مايع وريدي به سطح سديم سرم بستگي دارد. در بسياري از موارد لازم است که برون‌ده ادراري و سطح سرمي الکتروليت‌ها، نيتروژن اوره خون، کراتينين و گلوکز سنجيده شود. مايعات نگهدارنده بايد با ميزان روزانه 100 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم براي 10 کيلوگرم اول، 50 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم براي 10 کيلوگرم دوم، و 20 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم براي 10 کيلوگرم‌هاي بعدي محاسبه گردد. به محض دستيابي به رهيدراتاسيون کافي، مي‌توان درمان رهيدراتاسيون خوراکي را در کنار رژيم معمولي شروع کرد و به تدريج مايعات وريدي را قطع نمود. بيماراني که به علت اغتشاش شعور ناشي از اختلالات الکتروليتي در معرض خطر بالاي آسپيراسيون قرار دارند، بايد ORS را از طريق NGT دريافت کنند. عوارض رهيدراتاسيون با مايعات وريدي عبارتند از: هيپوناترمي، هيپرناترمي و هيپوگليسمي؛ لذا در اين موارد الکتروليت‌هاي سرم بايد به دقت پايش شوند.
پروبيوتيک‌ها
پروبيوتيک‌ها در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت براي تعديل پاسخ ايمني عليه آنتي‌ژن‌هاي خارجي مفيد هستند. پروبيوتيک‌ها در دستگاه گوارش کلونيزه نمي‌شوند و ظرف مدت 2-1 ساعت پس از بلع از بين مي‌روند. اين مواد آنتي‌ژن‌هاي موجود در رژيم غذايي را تخريب و تعديل مي‌کنند و پاسخ ضدالتهابي توسط سيتوکين‌ها را متعادل مي‌سازند. تاکنون تداخلي بين پروبيوتيک‌ها و داروها شناسايي نشده است. پروبيوتيک‌ها در بسياري از کشورهاي پيشرفته جز ايالات متحده به صورت گسترده‌اي مصرف مي‌شوند زيرا به صورت بدون نسخه در دسترس هستند، به صورت خوراکي در منزل قابل استفاده‌اند، و معمولا توسط پزشکان به منظور کاهش دوره اسهال توصيه مي‌شوند. با اين حال، مصرف پروبيوتيک‌ها در ايالات متحده چندان رايج نيست.
يک مرور کاکرين روي 63 مطالعه به اين نتيجه رسيد که پروبيوتيک‌ها در صورت مصرف در کنار ORS مدت اسهال را تقريبا يک روز کاهش مي‌دهند اما اين مرور مشخص نمي‌کرد که کدام نوع پروبيوتيک‌ها بر ديگران ارجحيت دارند. يک فرابررسي روي درمان با لاکتوباسيل براي گاستروآنتريت حاد در بيماران بستري نشان داد که با اين درمان مدت اسهال 7/0 روز و دفعات اسهال در روز دوم درمان 6/1 مرتبه کاهش يافت. يک فرابررسي روي سويه لاکتوباسيل GG نشان داد که اين درمان مدت اسهال به طور کلي را 1/1 روز و مدت اسهال‌هاي مرتبط با روتاويروس را 1/2 روز کمتر مي‌کرد که اين کاهش‌ها معني‌دار بود.
مطالعات روي پروبيوتيکِ ساکارومايسس بولاردي در کودکان مراجعه‌کننده به بخش اورژانس به علت گاستروآنتريت حاد، کاهش معني‌دار دفعات مدفوع پس از 48 ساعت، تقريبا يک روز کاهش مدت اسهال، و يک روز کاهش مدت بستري را نشان داد ولي کاهش معني‌داري در تعداد کودکان نيازمند مايعات وريدي وجود يافت نشد. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار روي بيماران سرپايي، درمان با ساکارومايسس بولاردي مدت اسهال را 5/1 روز کاهش داد، مدت کلي بهبود را به کمتر از 7 روز رساند، و خطر اسهال طول‌کشيده (بيش از 7 روز) را کمتر کرد. درمان با ساکارومايسس بولاردي در صورتي که طي 48 ساعت اول شروع اسهال آغاز مي‌شد، بهترين نتيجه را داشت.
در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار در مورد مصرف 5 پروبيوتيک مختلف براي مدت 5 روز در بيماران سرپايي، ميانة مدت اسهال و تعداد دفعات مدفوع پس از 24 ساعت اول در کودکاني که لاکتوباسيل GG يا مخلوطي از 4 سويه باکتريايي را مصرف مي‌کردند (لاکتوباسيل دلبروکي وار بولگاريکوس(1)، استرپتوکوک ترموفيلوس، لاکتوباسيل اسيدوفيلوس، و بيفيدوباکتريوم بيفيدوم)، به صورتي معني‌دار کاهش يافت. مصرف پروبيوتيک‌ها بر اين موارد بي‌تاثير بود: تعداد کودکان بستري‌شده در بيمارستان، بروز و مدت تب، و بروز و مدت استفراغ. نکته قابل توجه در اين مطالعه آن بود که مصرف‌کنندگان ساکارومايسس بولاردي هيچ بهبودي را نشان نمي‌دادند.
داروهاي ضد اسهال
به طور کلي از داروهاي ضد اسهال نبايد در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت حاد استفاده کرد زيرا دفع عامل عفوني از روده‌ها را به تاخير مي‌اندازند. لوپراميد حرکات روده را مهار مي‌کند و مي‌تواند بر حرکت آب و الکتروليت‌ها در روده تاثير بگذارد. لوپراميد در گاستروآنتريت کودکان بزرگ‌تر به صورت شايعي استفاده مي‌شود ولي داده‌هاي محدودي در حمايت از آن وجود دارد. مصرف لوپراميد در کودکان زير 2 سال توصيه نمي‌شود و در کودکان بزرگ‌تر نيز با خطر يبوست، تهوع و آرام‌بخشي و سرکوب دستگاه عصبي مرکزي همراه است.
راسکادوتريل يک داروي ضد ترشحي پرکاربرد در اروپا است که انکفاليناز روده‌اي را مهار مي‌کند بدون آن که انتقال مواد در روده را آهسته سازد يا باعث رشد بيش از حد باکتري‌ها شود. اين دارو برون‌ده مدفوع و مدت اسهال را در گاستروآنتريت حاد و از جمله در موارد ناشي از روتاويروس، کاهش مي‌دهد. اين دارو بي‌خطر و موثر است ولي در ايالات متحده در دسترس نيست.
پيشگيري
شستن دست‌ها
يک فرابررسي روي 30 مطالعه نشان داد که ارتقاي بهداشت دست‌ها باعث کاهش بروز بيماري‌هاي گوارشي به ميزان 31 (فاصله اطمينان 95: 42-19) مي‌شود. مصرف مکرر صابون بيشترين فايده را دارد ولي صابون‌هاي ضد باکتريايي از مزيت اضافي چنداني برخوردار نيستند. يک مطالعه ديگر نشان داد که بهداشت مناسب دست‌ها ميزان بروز گاستروآنتريت را به طور کلي کاهش مي‌دهد ولي تاثير اندکي بر انتقال روتاويروس دارد.
واکسن روتاويروس
واکسن روتاويروس يک واکسن خوراکي و زنده است. کميته مشورتي اقدامات ايمن‌سازي CDC واکسيناسيون روتين با اين واکسن را در 2، 4 و 6 ماهگي توصيه مي‌کند. براي شيرخواران نارس و شيرخواراني که دوزهاي اوليه اين واکسن را نزده‌اند نيز راهکارهاي خاصي وجود دارد. کنتراانديکاسيون‌هاي مصرف اين واکسن در شيرخواران عبارتند از: بيش‌حساسيتي به واکسن، ناهنجاري مادرزادي دستگاه گوارش، و نقص ايمني مرکب شديد (SCID). در 25 شيرخواران دريافت‌کننده واکسن، ويروس زنده از طريق مدفوع دفع مي شود که مي‌تواند به افراد ايمن‌نشده منتقل شود.
نخستين واکسن روتاويروس (Rotashield) به دليل همراهي با خطر درهم فرورفتگي روده (با ميزان بروز يک مورد به ازاي هر 10 هزار شيرخوار) از بازار جمع‌آوري شد. دو واکسن فعلي Rotarix (واکسن انساني تک‌ظرفيتي) و Rotateq (واکسن بازسازي‌شده گاوي- انساني 5 ظرفيتي) نام دارند. اين واکسن‌ها به ترتيب طي 30 و 42 روز پس از تزريق، با افزايش خطر درهمفرورفتگي روده همراه نبوده‌اند. يک مطالعه جديد روي Rotarix در مکزيک و برزيل نشان داد که هنوز هم خطر اندکي براي درهمفرورفتگي روده وجود دارد (يک مورد به ازاي هر 68-51 هزار شيرخوار). با اين حال، واکسيناسيون با Rotarix در مکزيک باعث پيشگيري از 11551 مورد بستري و 663 مورد مرگ کودکان ناشي از بيماري روتاويروسي مي‌شود ولي در مقابل 41 مورد بستري اضافي و 2 مورد مرگ ناشي از درهمفرورفتگي روده ايجاد مي‌کند. يک مطالعه مقدماتي اخير در استراليا روي Rotateq نيز افزايش اندک و مشابهي را در خطر درهمفرورفتگي روده نشان داد.
هر دو واکسن روتاويروس از مدارک محکمي مبني بر بي‌خطري بر اساس مطالعات گسترده از جمله کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده برخوردارند. اين واکسن‌ها از گاستروآنتريت روتاويروسي پيشگيري مي‌کنند و شدت بيماري را کاهش مي‌دهند. در ايالات متحده به دنبال شروع تجويز واکسن‌هاي روتاويروس در سال 2006، تعداد ويزيت‌هاي اضافي پزشکان به علت گاستروآنتريت در شيرخواران طي فصل روتاويروس در سال 8-2007 در نواحي جنوب، شمال شرق و غرب ميانه بيش از 90 و در ناحيه غرب 63-53 کاهش يافت. ميزان بستري‌هاي ناشي از روتاويروس طي فصل روتاويروس در سال 8-2007 به ميزان 83 و طي فصل سال 9-2008 به ميزان 66 ديگر کاهش يافت. در سال 2010 کشف DNA سيرکوويروس خوکي نوع يک (PCV1) در واکسن Rotarix باعث توقف موقت مصرف اين واکسن از سوي اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) شد ولي ارزيابي‌هاي بعدي شواهدي را مبني بر خطرناک بودن PCV1 و PCV2 براي انسان پيدا نکردند.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
سطح شواهد
- سطح دهيدراتاسيون حداقل 5 را در صورتي مي‌توان در نظر گرفت که حداقل 2 مورد از نشانه‌هاي زير در کودک وجود داشته باشد: ظاهر کلي بدحال، زمان پر شدن مويرگي بيشتر از 2 ثانيه، فقدان اشک، يا خشک بودن غشاهاي مخاطي.
C
- ارزشمندترين نشانه‌ها در معاينه براي تعيين دهيدراتاسيون در کودکان اين 3 مورد هستند: غير طبيعي بودن الگوي تنفس، تورگور غير طبيعي پوست، و افزايش زمان پر شدن مويرگي.
C
- آزمون‌هاي آزمايشگاهي تنها در موارد شک به دهيدراتاسيون شديد (بيشتر از 10) توصيه مي‌شوند که نياز به دريافت مايعات و الکتروليت‌هاي وريدي دارند.
C
- کشت مدفوع فقط در موارد اسهال طول‌کشيده (حداقل 14 روز) يا نياز به تشخيص علت شيوع ناگهاني يک بيماري اسهالي (مثلا عفونت روتاويروسي) توصيه مي‌شود.
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. پاتوژن‌هاي همراه با گاستروآنتريت حاد در کودکان
عوامل غير التهابي
ويروس‌ها (90-75)
روتاويروس
آدنوويروس‌هاي روده‌اي
کلسي‌ويروس‌ها (مثل نوروويروس و ساپوويروس)
آستروويروس‌ها
عوامل التهابي
باکتري‌ها (20-10)
سالمونلا
شيگلا
کمپيلوباکتر ژژوني
يرسينيا آنتروکوليتيکا
اشريشيا کولي آنتروهموراژيک (از جمله O157:H7)
ساير سويه‌هاي مولد اسهال اشريشيا کولي
کلستريديوم ديفيسيل
انگل‌ها (کمتر از 5)
ژيارديا اينتستيناليس
کريپتوسپوريديوم
جدول 2. علايم هشدار در کودکان مبتلا به اسهال که نشانگر نياز به ارزيابي فوري توسط پزشک هستند
اظهار فرد مراقبت‌کننده از بيمار مبني بر کاهش اشک، گود رفتن چشم‌ها، کاهش برون‌ده ادرار، يا خشکي مخاط‌ها
تب
بيشتر از 38 درجه سانتي‌گراد در شيرخواران زير 3 ماه
بيشتر از 39 درجه سانتي‌گراد در شيرخواران 36-3 ماهه
دفعات مکرر و حجيم اسهال
سابقه نارسي، بيماري طبي مزمن يا بيماري همراه
تغيير وضعيت ذهني (مثلا آپاتي، لتارژي يا بي‌قراري)
استفراغ پايدار
پاسخ نامناسب به درمان رهيدراتاسيون خوراکي يا ناتواني فرد مراقبت‌کننده در ارايه درمان کافي
وجود خون قابل مشاهده در مدفوع
سن پايين (کمتر از 6 ماه) يا وزن پايين (کمتر از 8 کيلوگرم)
جدول 3. علايم و نشانه‌هاي مطرح‌کننده درجات مختلف دهيدراتاسيون در کودکان
علايم و نشانه‌هاي دهيدراتاسيون
ارزيابي
حداقلي يا بدون دهيدراتاسيون (کمتر از 3 کاهش وزن بدن)
خفيف تا متوسط (9-3 کاهش وزن بدن)
شديد (بيش از 9 کاهش وزن بدن)
تنفس
طبيعي
طبيعي يا سريع
عميق
زمان پر شدن مويرگي
طبيعي
طول‌کشيده
طول‌کشيده، حداقلي
اندام‌ها
گرم
خنک
سرد، شبکه‌شبکه (mottled)، سيانوتيک
چشم‌ها
طبيعي
کمي گودافتاده
عميقا گودافتاده
ضربان قلب
طبيعي
طبيعي تا افزايش‌يافته
تاکي‌کاردي، کاهش ضربان قلب در شديدترين موارد
وضعيت ذهني
خوب، هوشيار
طبيعي، خسته يا ناآرام، بي‌قرار
آپاتي، لتارژي، عدم هوشياري
دهان و زبان
مرطوب
خشک
کبابي
کيفيت نبض
طبيعي
طبيعي تا کاهش‌يافته
ضعيف، نخ‌مانند يا غير قابل لمس
تورگور پوست
بازگشت فوري
بازگشت در کمتر از 2 ثانيه
بازگشت در بيشتر از 2 ثانيه
اشک
وجود دارد
کاهش‌يافته
وجود ندارد
تشنگي
طبيعي مي‌نوشد، ممکن است از نوشيدن مايعات امتناع کند
تشنه، داراي ولع براي نوشيدن
خوب نمي‌نوشد، قادر به نوشيدن نيست.
برون‌ده ادراري
طبيعي تا کاهش‌يافته
کاهش‌يافته
حداقلي
توجه: عدم وجود اين نشانه‌هاي اختصاصي، ارزش اخباري بالايي براي عدم وجود دهيدراتاسيون دارد: کم نبودن غير طبيعي برون‌ده ادرار (نسبت درست‌نمايي 27/0)، خشک نبودن غشاهاي مخاطي (41/0)، عدم گود افتادن چشم‌ها (49/0)، وجود اشک (54/0)، و طولاني نبودن زمان پر شدن مويرگي (57/0).
کادر 2. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
سطح شواهد
- طي حمله گاستروآنتريت، رژيم معمولي کودک بايد ادامه پيدا کند.
C
- هنگام رهيدراتاسيون کودکان مبتلا به گاستروآنتريت به وسيله ORS، به ازاي هر نوبت مدفوع آبکي يا استفراغ بايد به طور متوسط 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن به حجم ORS اضافه شود.
C
- پروبيوتيک‌ها در صورت مصرف به همراه ORS، مي‌توانند به کاهش مدت اسهال در کودکان مبتلا به گاستروآنتريت کمک کنند.
A
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 4. اصول درمان کودکان مبتلا به گاستروآنتريت
و دهيدراتاسيون
- رهيدراتاسيون بايد به صورت خوراکي و به وسيله محلول‌هاي ORS بدون نسخه انجام شود.
- کودک بايد به سرعت (طي 4-3 ساعت از شروع علايم) رهيدراتاسيون خوراکي را دريافت کند.
- در شيرخواران تحت تغذيه با شير مادر، شير مادر بايد ادامه يابد.
- در شيرخواران تحت تغذيه با شيرخشک، رقيق کردن شيرخشک توصيه نمي‌شود و معمولا نيازي به استفاده از شيرخشک‌هاي مخصوص نيز وجود ندارد.
- به محض اصلاح دهيدراتاسيون، رژيم معمولي کودک بايد مجددا شروع شود.
- اتلاف ادامه‌‌يابندة مايعات (ongoing loss) از طريق اسهال، بايد با تجويز دوزهاي اضافي ORS جبران گردد.
- از تجويز داروها و درخواست آزمايش‌هاي غير ضروري بايد اجتناب شود.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=54082&Title=%DA%AF%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%B1%D9%88%D8%A2%D 9%86%D8%AA%D8%B1%D9%8A%D8%AA%20%D8%AF%D8%B1%20%DA% A9%D9%88%D8%AF%DA%A9%D8%A7%D9%86&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۹، دکتر یاسر مالی
پزشکی بالینی