سونای
1st November 2012, 05:55 PM
درمان گستره وسيعي از اختلالات عضلاني اسکلتي نيازمند استفاده از يک قالب گچي يا آتل است. آتل‌ها بي‌حرکت‌کننده‌هايي هستند که دورتادور اندام را به طور کامل دربرنمي‌گيرند و اجازه مي‌دهند تورم روي دهد.
اين کيفيت، آتل‌ها را براي درمان وضعيت‌هاي حاد عضلاني ـ اسکلتي گوناگون که در آنها رخداد تورم مورد انتظار است، نظير شکستگي‌ها و پيچ‌خوردگي‌هاي حاد يا براي ثابت کردن ابتدايي شکستگي‌هاي جا انداخته شده، جابه‌جا شده، يا ناپايدار پيش از مداخله ارتوپدي، ايده‌آل مي‌سازد. قالب‌هاي گچي، بي‌حرکت‌کننده‌هايي هستند که دورتادور اندام را کامل دربرمي‌گيرند. به اين علت، قالب‌هاي گچي بي‌حرکتي بيشتري ايجاد مي‌کنند، ولي کمتر امکان پذيرش تورم را دارند، ميزان عوارض بالاتري دارند و عموما براي درمان پيچيده و يا قطعي شکستگي نگه داشته مي‌شوند. به منظور به حداکثر رساندن منافع، همزمان با به حداقل رساندن عوارض، استفاده از قالب‌هاي گچي و آتل‌ها معمولا محدود به يک مدت زمان کوتاه است. بي‌حرکت‌سازي بيش از حد ناشي از استفاده مداوم از يک قالب گچي با آتل ممکن است به درد مزمن، خشکي مفصل، آتروفي عضله و عوارض شديدتر (مانند نشانگان درد ناحيه‌اي پيچيده)(1) منجر شود. تمام بيماراني که براي آنها آتل يا قالب گچي تعبيه مي‌شود نيازمند پايش دقيق به منظور اطمينان از بهبود مناسب هستند. انتخاب يک قالب گچي يا آتل خاص براساس محلي از بدن که تحت درمان قرار مي‌گيرد و براساس حدت و پايداري آسيب متفاوت است. انديکاسيون‌ها و روش‌هاي به‌کارگيري صحيح براي هر نوع از آتل‌ها يا قالب‌هاي گچي که به صورت متداول در شرايط مراقبت‌هاي اوليه مورد استفاده قرار مي‌گيرند متفاوت است. اين مقاله انواع مختلف آتل‌ها و قالب‌هاي گچي را که در موقعيت‌هاي مختلف به کار مي‌روند و چگونگي به‌کارگيري هر کدام را توضيح مي‌دهد.
مقدمه
پزشکان خانواده اغلب با تصميم‌گيري درباره به‌کارگيري آتل‌ها و قالب‌هاي گچي در درمان اختلالات عضلاني ـ اسکلتي مواجه مي‌شوند. به همين علت، لازم است که با انديکاسيون‌ها، روش‌هاي صحيح، و مشکلات بالقوه قالب‌گيري و آتل‌بندي آشنا باشند تا در حين درمان آسيب‌هاي ارتوپدي شايع، مراقبت بهينه از بيمار صورت گيرد.
آتل‌ها و قالب‌هاي گچي آسيب‌هاي عضلاني ـ اسکلتي را بي‌حرکت مي‌کنند، درد را کاهش مي‌دهند، و روند بهبود را تقويت مي‌کنند؛ با اين حال، آنها از نظر ساختار، انديکاسيون‌ها، مزايا، و خطرات متفاوت هستند. هنگام تصميم‌گيري در مورد استفاده از يک آتل يا قالب گچي، پزشک بايد به يک تشخيص صحيح رسيده باشد و نيز مرحله، شدت و پايداري آسيب؛ نياز‌هاي کارکردي بيمار؛ و خطر عوارض را مورد ارزيابي قرار دهد (جدول 1).
از آنجا که آتل‌ها بي‌حرکت‌کننده‌هايي هستند که دورتا دور اندام را کاملا دربرنمي‌گيرند، از اين رو قابليت پذيرش بيشتري براي تورم در مرحله حاد دارند. آتل‌بندي براي انواع گوناگوني از وضعيت‌هاي ارتوپدي حاد نظير شکستگي‌ها، دررفتگي‌هاي مفصلي جا انداخته شده، پيچ‌خوردگي‌ها، آسيب‌هاي شديد بافت نرم و ترميم‌هاي پس از جراحت مفيد هستند. هدف آتل‌بندي به صورت حاد عبارت است از بي‌حرکت‌سازي و حفاظت از اندام آسيب ديده، کمک به بهبود و کاهش درد. آتل‌بندي طي مراحل بعدي آسيب يا براي وضعيت‌هاي مزمن به روند بهبود، کنترل درازمدت درد و تقويت کارکرد فيزيکي کمک مي‌کند و پيشرفت روند پاتولوژيک را کند خواهد کرد.
گچ‌گيري مستلزم به کارگيري گچ يا فيبرگلاس در تمام محيط اندام است. قالب‌هاي گچي بي‌حرکت‌سازي بيشتري فراهم مي‌سازند ولي قابليت پذيرش اتساع کمتري دارند و نيز با عوارض بيشتري همراه هستند. از اين رو، معمولا آنها را براي درمان قطعي يا پيچيده شکستگي نگه مي‌دارند.
به کارگيري هر گونه وسيله بي‌حرکت‌کننده با عوارض بالقوه‌اي همراه است، ايسکمي، آسيب حرارتي، زخم‌هاي فشاري، تخريب پوست، عفونت، درماتيت، آسيب عصبي و نشانگان کمپارتمان. اين وضعيت‌ها ممکن است صرف نظر از اينکه وسيله به چه مدت مورد استفاده قرار مي‌گيرد روي دهند. به منظور به حداکثر رساندن منافع ضمن به حداقل رساندن عوارض، استفاده از قالب‌هاي گچي و آتل‌ها عموما محدود به مدت زمان کوتاه هستند. بي‌حرکت‌سازي بيش از حد ناشي از استفاده مداوم از يک قالب گچي يا آتل ممکن است به درد مزمن، خشکي مفصل، آتروفي عضله يا عوارض شديدتر نظير نشانگان درد ناحيه‌اي پيچيده منجر شود. تمامي بيماراني که براي آنها آتل يا قالب گچي تعبيه مي‌شود نيازمند پايش دقيق به منظور اطمينان از بهبود مناسب هستند.
انتخاب و کاربرد قالب گچي/ آتل
هم قالب‌گيري و هم آتل‌بندي هر دو با قرار دادن اندام آسيب ديده در وضعيت کارکردي خود آغاز مي‌شوند. پس از آن براي تهيه قالب گچي، ابتدا يک آسترکشي (Stockinette) روي اندام انجام مي‌شود، سپس 2 يا 3 لايه پد پنبه‌اي (ويبريل) دور اندام پيچيده مي‌شود و در انتها گچ يا فيبرگلاس به صورت محيطي دور اندام تعبيه مي‌شود. به طور معمول، براي دست از پد 2 اينچي، براي اندام‌هاي فوقاني 4-2 اينچي، براي پا 3 اينچي و براي اندام‌هاي تحتاني از پدهاي 6-4 اينچي استفاده مي‌شود.
اما براي آتل‌بندي ممکن است از شيوه‌هاي مختلفي استفاده شود. يک گزينه به اين صورت است که کار مثل تهيه قالب گچي آغاز مي‌شود و همچنان که اندام در وضعيت کارکردي خود قرار دارد، آسترکشي تعبيه مي‌گردد؛ سپس يک لايه پد پنبه‌اي دورتادوري به صورت همپوشان (به طوري که مقداري از هر دور روي ديگري را بپوشاند) دور اندام پيچيده مي‌شود. سپس آتل خيس بر روي پد قرار داده شده و مطابق با برجستگي‌هاي اندام قالب‌گيري مي‌شود، آسترکشي و پد بر روي آتل تا مي‌خورند تا يک لبه نرم ايجاد گردد (شکل 1). آتل خشک شده در محل خود به وسيله پيچيدن يک بانداژ کشي از سمت ديستال به سمت پروگزيمال ثابت مي‌گردد. براي يک فرد بزرگسال با اندازه متوسط، اندام فوقاني نيازمند 10-6 لايه باند گچي است در حالي که اندام تحتاني ممکن است نيازمند 15-12 لايه باشد.
يک جايگزين قابل قبول، ايجاد آتل بدون استفاده از آسترکشي يا پد دورتادوري است. چندين لايه پد که مختصرا عريض‌تر و طويل‌تر از آتل هستند، مستقيما روي آتل خيس و صاف شده قرار داده مي‌شوند. سپس هر دو با هم بر روي اندام، قالب‌گيري شده و با بانداژ کشي ثابت مي‌شوند (شکل 2).
آتل‌هاي آماده شامل فيبرگلاس و پد پيچيده شده در يک لايه مش نيز موجود هستند. آنها را به راحتي مي‌توان بريد و بر روي اندام آسيب ديده قالب‌گيري نمود؛ با اين حال، آنها گران‌ترند و هميشه در دسترس نيستند. آتل‌هاي پيش‌ساخته و بدون نسخه ساده‌ترين انتخاب هستند؛ اگرچه کمتر مشتري‌پسند بوده، کاربرد آنها ممکن است به واسط هزينه و در دسترس بودن‌شان محدود گردد.
رايج‌ترين انواع آتل‌ها و قالب‌هاي گچي مورد استفاده در حيطه مراقبت‌هاي اوليه، همراه با اطلاعاتي درباره انديکاسيون‌ها و پيگيري در جداول 4-2 مورد بحث قرار گرفته‌اند. توصيف تمامي آتل‌ها در حالتي است که هنوز بانداژکشي روي آنها بسته نشده است.
اصول عمومي درمان شکستگي
حفظ امتداد شکستگي در يک وضعيت آناتوميک خوب در سرتاسر درمان حايز اهميت است. دفرميتي زاويه‌دار قابل قبول در دست، بسته به محل شکستگي متغير است. دفرميتي چرخشي در دست هرگز قابل قبول نيست.
شکستگي‌هاي پايدار عموما طي 2-1 هفته متعاقب به‌کارگيري قالب گچي به منظور ارزيابي مناسب بودن قالب گچي و وضعيت شکستگي و براي انجام راديوگرافي به منظور کنترل بهبود و همراستايي شکستگي مورد بازبيني مجدد قرار مي‌گيرند. ولي شکستگي‌هاي دست و ساعد اغلب طي هفته اول مجددا بازبيني مي‌شوند.
شکستگي‌هاي جابه‌جا شده نيازمند جا اندازي بسته و متعاقبا راديوگرافي پس از جااندازي به منظور اطمينان از همراستايي استخوان هستند. هم شکستگي‌هاي جابه‌جا شده و هم شکستگي‌هاي ناپايدار بايد هوشيارانه به منظور اطمينان از حفظ وضعيت مناسب پايش شوند. در صورتي که جا اندازي يا وضعيت آناتوميک حفظ نشود، ارجاع سريع به يک متخصص ارتوپدي الزامي است.
آتل‌ها و قالب‌هاي اندام فوقاني
آتل ناوداني اولنار (Ulnar Gutter)
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي و پايدار سر، گردن و تنه(شفت) متاکارپ‌هاي چهارم و پنجم با زاويه‌دار شدن مختصر و بدون دفرميتي چرخشي؛ شکستگي‌هاي بدون چرخش و بدون جابه‌جايي شفت و آسيب‌هاي شديد بافت نرم فالانکس‌هاي پروگزيمال و ديستال چهارم و پنجم؛ شکستگي‌هاي بوکسورها (شکستگي‌هاي ديستال متاکارپ پنجم، شايع‌ترين آسيبي که براي آن آتل / قالب ناوداني اولنار مورد استفاده قرار مي‌گيرد).
نحوه کاربرد: آتل از پروگزيمال ساعد آغاز شده و تا کمي فراتر از مفصل اينترفالانژيال ديستال (DIP) امتداد مي‌يابد (شکل1). پدهاي قالب گچي بين انگشتان قرار مي‌گيرند.
وضعيت کارکردي: مچ مختصري اکستانسيون دارد در حالي که مفاصل متاکارپوفالانژيال (MCP) به ميزان 90-70 درجه خم شده‌اند و مفاصل اينترفالانژيال پروگزيمال (PIP) و DIP به ميزان 10-5 درجه خم شده‌اند.
گچ ناوداني اولنار
کاربردهاي رايج: درمان قطعي يا جايگزين آسيب‌هايي که به طور شايع با آتل ناوداني اولنار درمان مي‌شوند.
نحوه کاربرد: به صورت ايده‌آل قالب 48-24 ساعت يا بيشتر پس از آسيب اوليه تعبيه مي‌شود تا تورم کاهش يابد. قراردادن مواد قالب مشابه همان روش آتل ناوداني اولنار است به استثناي آنکه گچ يا فيبرگلاس تمام محيط اندام را در بر مي‌گيرد (شکل 3).
آتل ناوداني راديال (Radial Gutter)
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي سر، گردن و شفت متاکارپ‌هاي دوم و سوم بدون زاويه‌دار شدن يا چرخش؛ شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي و چرخش شفت و آسيب‌هاي شديد فالانکس‌هاي پروگزيمال و ديستال دوم و سوم؛ بي‌حرکت‌سازي ابتدايي شکستگي‌هاي جابه‌جا شده ديستال راديوس.
نحوه کاربرد: آتل در امتداد طرف راديال ساعد تا کمي فراتر از مفصل DIP انگشت اشاره امتداد مي‌يابد در حالي که انگشت شست آزاد است. پدهاي قالب بين انگشتان قرار مي‌گيرند.
وضعيت کارکردي: مچ دست در حالت اکستانسيون مختصري قرار دارد، در حالي که مفاصل MCP به ميزان 90-70 درجه خم شده‌اند و مفاصل PIP و DIP به ميزان 10-5 درجه خم شده‌اند.
گچ ناوداني راديال
کاربردهاي رايج: درمان جايگزين يا قطعي شکستگي‌هايي که ابتدا با آتل ناوداني راديال درمان شده‌اند.
نحوه کاربرد: قرار دادن مواد قالب مشابه همان روش آتل ناوداني راديال است به استثناي آنکه گچ يا فيبرگلاس تمام محيط اندام را در برمي‌گيرد (شکل 4). قالب معمولا 7-2 روز پس از آسيب اوليه تعبيه مي‌شود تا تورم کاهش يابد.
نکات و مشکلات: زاويه‌دار شدن يا چرخش جزيي در محل شکستگي ممکن است سبب ايجاد مشکلات کارکردي شوند؛ نظير مشکل در چنگ زدن، فشردن بين انگشتان، يا تقابل انگشتان (Opposition). از اين رو، ارزيابي و پيگيري بسيار دقيق ضروري است.
آتل اسپايکاي شست دست
کاربردهاي رايج: آسيب‌هاي مشکوک استخوان اسکافوييد؛ آسيب‌هاي ليگاماني پايدار شست؛ درمان ابتدايي شکستگي‌هاي خارج مفصلي، بدون جابه‌جايي و بدون زاويه‌دار شدن قاعده اولين متاکارپ، تنوسينوويت دو کورون (de Quervain)؛ آرتريت اولين مفصل کارپومتاکارپال.
نحوه کاربرد: آتل رويه راديال ساعد را از يک سوم پروگزيمال ساعد تا کمي ديستال به مفصل اينترفالانژيال شست مي‌پوشاند و دور شست را نيز فرامي‌گيرد (شکل 2).
وضعيت کارکردي: ساعد در وضعيت خنثي است در حالي که مچ تا 25 درجه در حالت اکستانسيون و شست در وضعيت کارکردي است (يعني در حالت گرفتن يک قوطي نوشابه).
نکات و مشکلات: بي‌حرکت‌سازي شست با يک آتل قابل برداشتن پس از يک آسيب ليگاماني قويا توسط بيماران ترجيح داده مي‌شود و نتايج کارکردي آن معادل بي‌حرکت‌سازي با قالب گچي پس از درمان جراحي يا غيرجراحي است.
گچ اسپايکاي شست دست
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي و مشکوک ديستال اسکافوييد، شکستگي‌هاي خارج مفصلي، فاقد جابه‌جايي و بدون زاويه‌دار شدن قاعده اولين متاکارپ.
نحوه کاربرد: قالب در همان موقعيت کارکردي که براي آتل اسپايکاي شست توضيح داده شده به کار مي‌رود ولي نيازمند آن است که مواد قالب دورتادور اندام پيچيده شوند (شکل 5).
نکات و مشکلات: به علت آنکه اين نوع شکستگي‌ها اغلب جدي هستند و با ميزان بالاتري از عوارض همراه هستند، آتل‌بندي درازمدت يک درمان قطعي مناسب نيست. شکستگي‌هاي داخل مفصلي يا شکستگي‌هاي زاويه‌دار شده، جابه‌جا شده، يا به طور ناکامل جا انداخته نشده قاعده اولين متاکارپ بايد براي ارزيابي به يک متخصص ارتوپدي ارجاع شوند. شکستگي‌هاي جابه‌جا نشده ديستال اسکافوييد قابليت بالاتري براي بهبود دارند و ممکن است با يک گچ اسپايکاي کوتاه شست درمان شوند و پس از 2 هفته گچ باز شده، با راديوگرافي مورد ارزيابي مجدد قرار گيرند. شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي يک سوم مياني يا پروگزيمال اسکافوييد با يک گچ اسپايکاي بلند شست به صورت ابتدايي درمان مي‌شوند و نيازمند پايش هوشيارانه براي وقوع عدم جوش خوردگي هستند.
آتل‌بندي ديناميک (Buddy Taping)
کاربردهاي رايج: پيچ‌خوردگي‌هاي جزيي انگشت؛ شکستگي‌هاي بدون زاويه‌دار شدن، بدون جابه‌جايي و پايدار شفت فالانکس‌هاي پروگزيمال يا مياني.
نحوه کاربرد: انگشت آسيب ديده به منظور حفاظت، به وسيله نوار به انگشت مجاور بانداژ مي‌شود ولي اجازه حرکت دارد.
آتل دورسال ضد اکستانسيون (Dorsal Extension-Block Splint)
کاربردهاي رايج: کندگي‌هاي بزرگ وولار فال‌نکس مياني با پتانسيل نيمه دررفتگي دورسال؛ دررفتگي‌هاي دورسال جااندازي شده و پايدار مفصل PIP.
نحوه کاربرد: در شکستگي‌هاي همراه با کندگي وولار جا انداخته شده، آتل در حالت فلکسيون 45 درجه مفصل PIP تعبيه مي‌شود و در پروگزيمال انگشت ثابت مي‌گردد به طوري که اجازه دهد فلکسيون در مفصل PIP صورت گيرد (شکل 6). با راديوگرافي لترال به طور هفتگي، فلکسيون 15 درجه کاهش مي‌يابد تا طي 4 هفته به اکستانسيون کامل برسد و پس از آن نواربندي به انگشت مجاور (Buddy Taping) بايد انجام شود. درمان دررفتگي‌هاي جااندازي شده مفصل PIP مشابه است ولي نيازمند زاويه آغازين برابر با 20 درجه است.
آتل آلومينيمي U شکل
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي فالانکس‌هاي ديستال.
نحوه کاربرد: آتل آلومينيومي از سمت پشتي نوک انگشت تا سطح ولار نوک انگشت تعبير مي‌شود و فقط مفصل DIP را در وضعيت اکستانسيون بي‌حرکت مي‌سازد.
آتل انگشت چکشي (Mallet)
کاربردهاي رايج: کندگي تاندون اکستانسور از قاعده فالانکس ديستال (بالا بدون شکستگي همراه با کندگي).
نحوه کاربرد: مفصل DIP توسط يک آتل دورسال پد دار، يک آتل ولار بدون پد يا يک آتل پيش‌ساخته مخصوص انگشت چکشي مختصرا در حالت هيپراکستانسيون قرار داده مي‌شود. اکستانسيون مداوم مفصل براي 8-6 هفته ضروري است حتي هنگامي که آتل در حال تعويض است. پذيرش بيمار هر دو هفته ارزيابي مي‌گردد. آتل‌گذاري شبانه براي 3-2 هفته ديگر توصيه مي‌شود.
آتل وولار/ دورسال ساعد
کاربردهاي رايج: آسيب‌هاي بافت نرم دست و مچ؛ بي‌حرکت‌سازي موقت دررفتگي‌ها يا شکستگي‌هاي استخوان‌هاي کارپال (به جز استخوان‌هاي اسکافوييد و تراپزيوم).
نحوه کاربرد: آتل از قسمت دورسال يا وولار بخش مياني ساعد تا ديستال چين کف دستي امتداد مي‌يابد (شکل 7).
وضعيت کارکردي: مچ مختصري در حالت اکستانسيون است.
نکات و مشکلات: آتل، پروناسيون و سوپيناسيون ساعد را محدود نمي‌کند و عموما براي شکستگي‌هاي ديستال راديال يا اولنار توصيه نمي‌شود. با اين حال، يک مطالعه اخير نشان داد که در مقايسه با گچ‌گيري براي درمان قطعي شکستگي سگکي (buckle) مچ دست در کودکان، يک آتل گچي قابل برداشتن، کارکرد فيزيکي و رضايت بيمار را بهبود مي‌بخشد بدون آنکه در ميزان درد يا بهبود تفاوتي ايجاد نمايد.
گچ کوتاه اندام فوقاني
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي يا با جابه‌جايي مختصر ديستال مچ نظير شکستگي‌هاي کاليس و اسميت يا شکستگي‌هاي ترکه‌اي (greenstick)، سگکي، فيزيال در کودکان؛ شکستگي‌هاي استخوان‌هاي کارپال به جز استخوان‌هاي اسکافوييد و تراپزيوم.
نحوه کاربرد: قالب گچي از يک‌سوم پروگزيمال ساعد تا ديستال چين کف دستي در سمت وولار و کمي پروگزيمال به مفاصل MCP در سمت دورسال امتداد مي‌يابد.
وضعيت کارکردي: مچ در وضعيت خنثي و مختصرا در حالت اکستانسيون است، مفاصل MCP آزاد هستند.
نکات و مشکلات: مشابه همان مواردي هستند که براي آتل ساعد ذکر شد.
آتل انبري (Sugar-Tong) منفرد
کاربردهاي رايج: درمان حاد شکستگي‌هاي ديستال راديال و اولنار.
نحوه کاربرد: آتل از چين کف دستي پروگزيمال آغاز شده در امتداد سطح ولار ساعد و دور آرنج طي سير مي‌کند و تا سطح دورسال مفاصل MCP امتداد مي‌يابد (شکل 8).
وضعيت کارکردي: ساعد در وضعيت خنثي است و مچ دست مختصري اکستانسيون دارد.
نکات و مشکلات: آتل، مچ و آرنج را ثابت مي‌کند و پروناسيون و سوپيناسيون ساعد را محدود مي‌نمايد ولي آن را حذف نمي‌کند.
آتل خلفي بلند اندام فوقاني
کاربردهاي رايج: درمان حاد و قطعي آسيب‌هاي آرنج، قسمت پروگزيمال و مياني شفت ساعد و مچ دست؛ درمان حاد شکستگي‌هاي ديستال راديال (غير سگکي) و يا اولنار در کودکان.
نحوه کارکرد: آتل از آگزيلا آغاز مي‌شود و در سطح خلفي آرنج در حالتي که 90 درجه خم شده است امتداد مي‌يابد و در امتداد اولنا تا چين کف دستي پروگزيمال طي مسير مي‌کند.
نکات و مشکلات: آتل خلفي براي شکستگي‌هاي ناپايدار يا پيچيده ديستال ساعد توصيه نمي‌شود.
گچ بلند اندام فوقاني
کاربردهاي رايج: درمان قطعي آسيب‌هايي که ابتدائا با آتل خلفي درمان شده‌اند.
نحوه کاربرد: قالب از قسمت مياني استخوان بازو تا چين کف دستي ديستال در سمت وولار و کمي پروگزيمال به مفاصل MCP در سمت وورسال امتداد مي‌يابد.
وضعيت کارکردي: آرنج 90 درجه خم شده است در حالي که مچ دست در يک وضعيت خنثي با اکستانسيون مختصر قرار دارد.
نکات و مشکلات: گذاشتن پد به ميزان کافي در ناحيه اوله کرانون، استيلوييد اولنا‌و حفره آنته‌کوبيتال از تخريب پوست پيشگيري مي‌کند. پزشکان به ويژه لايه ابتدايي، روي حفره آنته‌کوبيتال قرار نگيرد. گچ‌هاي بلند اندام فوقاني بيش از همه در کودکان به علت شيوع شکستگي‌هاي ديستال راديال، اولنار و ديستال استخوان بازو به کار مي‌رود.
آتل انبري مضاعف
کاربردهاي رايج: درمان حاد آسيب‌هاي آرنج و ساعد شامل شکستگي‌هاي کاليس.
نحوه کاربرد: پزشکان لازم است که آتل‌بندي را با قراردادن يک آتل انبري منفرد همان گونه که در بالا توضيح داده شد آغاز نمايند (شکل 8). سپس يک آتل انبري دوم تعبيه مي‌شود و از محل اتصال دلتوييد در سمت ديستال آغاز شده، دور آرنج در حالتي که 90 درجه خم شده است طي مسير مي‌کند و تا فاصله 3 اينچ از آگزيلا امتداد مي‌يابد (شکل 9).
نکات و مشکلات: آتل، پروناسيون و سوپيناسيون فوقاني را مهار مي‌کند و براي شکستگي‌هاي پيچيده يا ناپايدار ديستال ساعد و آرنج ارجح است.
آتل‌ها و قالب‌هاي گچي اندام تحتاني
آتل خلفي مچ پا (Post-Mold)
کاربردهاي رايج: پيچ‌خوردگي حاد و شديد مچ پا، شکستگي‌هاي منفرد و بدون جابه‌جايي قوزک پا، شکستگي‌ها و آسيب‌هاي حاد بافت نرم پا.
نحوه کاربرد: آتل از سطح کف پايي انگشت شست پا يا سر استخوان‌هاي متاتارس آغاز شده و در امتداد سطح خلفي ساق امتداد مي‌يابد و در فاصله 2 اينچي ديستال سر فيبولا پايان مي‌يابد تا از تحت فشار قرار گرفتن عصب پرونئال مشترک اجتناب شود.
نکات و مشکلات: براي به کارگيري موثر، بيمار بايد در يک وضعيت خوابيده به شکم قرار گيرد در حالي که زانو و مچ پا به ميزان 90 درجه خم شده‌اند.
آتل رکاب‌دار
کاربردهاي رايج: آسيب‌هاي حاد مچ پا، شکستگي‌هاي منفرد بدون جابه‌جايي قوزک پا.
نحوه کاربرد: آتل از سمت لترال قسمت مياني ساق آغاز شده، دور پاشنه پا مي‌چرخد و در سمت مديال قسمت مياني ساق پايان مي‌يابد. وضعيت کارکردي به صورت خم شدن مچ پا تا 90 درجه است (خنثي).
نکات و مشکلات: آتل‌هاي رکاب‌دار و خلفي مچ پا بي‌حرکت‌سازي مچ را به ميزان قابل مقايسه‌اي فراهم مي‌سازند. اگرچه آتل رکاب‌دار براي درمان کوتاه مدت پيچ‌خوردگي‌هاي حاد مچ پا کفايت مي‌کند، شواهد به نفع يک رويکرد کارکردي براي درمان پيچ‌خوردگي‌هاي ناشي از پيچش مچ پا به داخل (inversion) با استفاده از يک بريس بنددار نرم يا نيمه‌سفت هستند.
يک آتل حجيم جونز (Bulky Jones) نوعي از آتل رکاب‌دار است که به صورت حاد براي آسيب‌هاي شديدتر مچ پا به کار مي‌رود. اندام تحتاني با پنبه پوشانده مي‌شود و با يک آتل رکاب‌دار تقويت مي‌گردد به طوري که فشار و بي‌حرکتي اعمال گردد در عين حالي که امکان تورم قابل توجه نيز وجود دارد.
گچ کوتاه اندام تحتاني
کاربردهاي رايج: درمان قطعي آسيب‌هاي مچ پا.
نحوه کاربرد: قالب گچي از سر متاتارس‌ها شروع شده و در فاصله 2 اينچ ديستال به سر فيبولا پايان مي‌يابد. پدهاي اضافه روي برجستگي‌هاي استخواني شامل سر فيبولار و هر دو قوزک قرار داده مي‌شود.
وضعيت کارکردي: مچ پا با زاويه 90 درجه خم شده است (خنثي).
نکات و مشکلات: توصيه‌هاي تحمل وزن براساس نوع و پايداري آسيب و تحمل و ناراحتي بيمار تعيين مي‌شود. قالب‌هاي کوتاه ساق که مي‌توان با آنها راه رفت براي شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي فيبولا و متاتارس کفايت مي‌کند. چکمه‌هاي ساق بلند مخصوص راه رفتن، جايگزين‌هاي قابل قبولي براي آسيب‌هاي کم خطر از نظر عوارض هستند.
کفه‌هاي گسترش يافته انگشتان پا
کاربردهاي رايج: بي‌حرکت‌سازي (قابل مقايسه با چکمه‌هاي ساق بلند يا قالب‌هاي کفش مانند)؛ شکستگي‌هاي ديستال متاتارس و فالانکس‌ها، به خصوص انگشت.
نحوه کاربرد: يک کفه که از گسترش دادن ساده قالب گچي فراتر از نوک انگشتان پا ايجاد شده است از خم شدن انگشت ممانعت به عمل آورده و خم شدن به پشت (دورسي فلکسيون) را محدود مي‌کند (شکل 10)
نکات و مشکلات: قالب گچي بايد به شکل قوس طولي مديال پا قالب‌گيري شود در حالي که مچ در زاويه 90 درجه است تا امکان راه رفتن موفقيت‌آميز فراهم شود.
آتل خلفي زانو
کاربردهاي رايج: ثابت کردن آسيب‌هاي حاد بافت نرم (مانند، پارگي تاندون عضله چهارسر يا تاندون کشکک، پارگي ليگامان صليبي قدامي)، شکستگي يا دررفتگي کشکک و ساير آسيب‌هاي تروماتيک اندام تحتاني به ويژه هنگامي که بي‌حرکت‌کننده زانو در دسترس نيست يا به علت تورم يا اندازه اندام بيمار غيرقابل استفاده است.
نحوه کاربرد: آتل بايد از کمي زير چين گلوتئال آغاز شود و کمي پروگزيمال به قوزک‌ها پايان يابد.
وضعيت کارکردي: زانو در حالت فلکسيون مختصر قرار داده مي‌شود.
نکات و مشکلات: در صورتي که بي‌حرکت سازي مچ پا مورد نياز است (مثلا در آسيب‌هاي شفت تيبيا) آتل بايد امتداد داده شود تا استخوان‌هاي متاتارس را نيز در بر گيرد.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=30943&Title=%D8%A2%D8%AA%D9%84%E2%80%8C%D9%87%D8%A7%20%D 9%88%20%D9%82%D8%A7%D9%84%D8%A8%E2%80%8C%D9%87%D8% A7%D9%8A%20%DA%AF%DA%86%D9%8A&type=4):نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۵
رونوشت: پزشکی بالینی
اين کيفيت، آتل‌ها را براي درمان وضعيت‌هاي حاد عضلاني ـ اسکلتي گوناگون که در آنها رخداد تورم مورد انتظار است، نظير شکستگي‌ها و پيچ‌خوردگي‌هاي حاد يا براي ثابت کردن ابتدايي شکستگي‌هاي جا انداخته شده، جابه‌جا شده، يا ناپايدار پيش از مداخله ارتوپدي، ايده‌آل مي‌سازد. قالب‌هاي گچي، بي‌حرکت‌کننده‌هايي هستند که دورتادور اندام را کامل دربرمي‌گيرند. به اين علت، قالب‌هاي گچي بي‌حرکتي بيشتري ايجاد مي‌کنند، ولي کمتر امکان پذيرش تورم را دارند، ميزان عوارض بالاتري دارند و عموما براي درمان پيچيده و يا قطعي شکستگي نگه داشته مي‌شوند. به منظور به حداکثر رساندن منافع، همزمان با به حداقل رساندن عوارض، استفاده از قالب‌هاي گچي و آتل‌ها معمولا محدود به يک مدت زمان کوتاه است. بي‌حرکت‌سازي بيش از حد ناشي از استفاده مداوم از يک قالب گچي با آتل ممکن است به درد مزمن، خشکي مفصل، آتروفي عضله و عوارض شديدتر (مانند نشانگان درد ناحيه‌اي پيچيده)(1) منجر شود. تمام بيماراني که براي آنها آتل يا قالب گچي تعبيه مي‌شود نيازمند پايش دقيق به منظور اطمينان از بهبود مناسب هستند. انتخاب يک قالب گچي يا آتل خاص براساس محلي از بدن که تحت درمان قرار مي‌گيرد و براساس حدت و پايداري آسيب متفاوت است. انديکاسيون‌ها و روش‌هاي به‌کارگيري صحيح براي هر نوع از آتل‌ها يا قالب‌هاي گچي که به صورت متداول در شرايط مراقبت‌هاي اوليه مورد استفاده قرار مي‌گيرند متفاوت است. اين مقاله انواع مختلف آتل‌ها و قالب‌هاي گچي را که در موقعيت‌هاي مختلف به کار مي‌روند و چگونگي به‌کارگيري هر کدام را توضيح مي‌دهد.
مقدمه
پزشکان خانواده اغلب با تصميم‌گيري درباره به‌کارگيري آتل‌ها و قالب‌هاي گچي در درمان اختلالات عضلاني ـ اسکلتي مواجه مي‌شوند. به همين علت، لازم است که با انديکاسيون‌ها، روش‌هاي صحيح، و مشکلات بالقوه قالب‌گيري و آتل‌بندي آشنا باشند تا در حين درمان آسيب‌هاي ارتوپدي شايع، مراقبت بهينه از بيمار صورت گيرد.
آتل‌ها و قالب‌هاي گچي آسيب‌هاي عضلاني ـ اسکلتي را بي‌حرکت مي‌کنند، درد را کاهش مي‌دهند، و روند بهبود را تقويت مي‌کنند؛ با اين حال، آنها از نظر ساختار، انديکاسيون‌ها، مزايا، و خطرات متفاوت هستند. هنگام تصميم‌گيري در مورد استفاده از يک آتل يا قالب گچي، پزشک بايد به يک تشخيص صحيح رسيده باشد و نيز مرحله، شدت و پايداري آسيب؛ نياز‌هاي کارکردي بيمار؛ و خطر عوارض را مورد ارزيابي قرار دهد (جدول 1).
از آنجا که آتل‌ها بي‌حرکت‌کننده‌هايي هستند که دورتا دور اندام را کاملا دربرنمي‌گيرند، از اين رو قابليت پذيرش بيشتري براي تورم در مرحله حاد دارند. آتل‌بندي براي انواع گوناگوني از وضعيت‌هاي ارتوپدي حاد نظير شکستگي‌ها، دررفتگي‌هاي مفصلي جا انداخته شده، پيچ‌خوردگي‌ها، آسيب‌هاي شديد بافت نرم و ترميم‌هاي پس از جراحت مفيد هستند. هدف آتل‌بندي به صورت حاد عبارت است از بي‌حرکت‌سازي و حفاظت از اندام آسيب ديده، کمک به بهبود و کاهش درد. آتل‌بندي طي مراحل بعدي آسيب يا براي وضعيت‌هاي مزمن به روند بهبود، کنترل درازمدت درد و تقويت کارکرد فيزيکي کمک مي‌کند و پيشرفت روند پاتولوژيک را کند خواهد کرد.
گچ‌گيري مستلزم به کارگيري گچ يا فيبرگلاس در تمام محيط اندام است. قالب‌هاي گچي بي‌حرکت‌سازي بيشتري فراهم مي‌سازند ولي قابليت پذيرش اتساع کمتري دارند و نيز با عوارض بيشتري همراه هستند. از اين رو، معمولا آنها را براي درمان قطعي يا پيچيده شکستگي نگه مي‌دارند.
به کارگيري هر گونه وسيله بي‌حرکت‌کننده با عوارض بالقوه‌اي همراه است، ايسکمي، آسيب حرارتي، زخم‌هاي فشاري، تخريب پوست، عفونت، درماتيت، آسيب عصبي و نشانگان کمپارتمان. اين وضعيت‌ها ممکن است صرف نظر از اينکه وسيله به چه مدت مورد استفاده قرار مي‌گيرد روي دهند. به منظور به حداکثر رساندن منافع ضمن به حداقل رساندن عوارض، استفاده از قالب‌هاي گچي و آتل‌ها عموما محدود به مدت زمان کوتاه هستند. بي‌حرکت‌سازي بيش از حد ناشي از استفاده مداوم از يک قالب گچي يا آتل ممکن است به درد مزمن، خشکي مفصل، آتروفي عضله يا عوارض شديدتر نظير نشانگان درد ناحيه‌اي پيچيده منجر شود. تمامي بيماراني که براي آنها آتل يا قالب گچي تعبيه مي‌شود نيازمند پايش دقيق به منظور اطمينان از بهبود مناسب هستند.
انتخاب و کاربرد قالب گچي/ آتل
هم قالب‌گيري و هم آتل‌بندي هر دو با قرار دادن اندام آسيب ديده در وضعيت کارکردي خود آغاز مي‌شوند. پس از آن براي تهيه قالب گچي، ابتدا يک آسترکشي (Stockinette) روي اندام انجام مي‌شود، سپس 2 يا 3 لايه پد پنبه‌اي (ويبريل) دور اندام پيچيده مي‌شود و در انتها گچ يا فيبرگلاس به صورت محيطي دور اندام تعبيه مي‌شود. به طور معمول، براي دست از پد 2 اينچي، براي اندام‌هاي فوقاني 4-2 اينچي، براي پا 3 اينچي و براي اندام‌هاي تحتاني از پدهاي 6-4 اينچي استفاده مي‌شود.
اما براي آتل‌بندي ممکن است از شيوه‌هاي مختلفي استفاده شود. يک گزينه به اين صورت است که کار مثل تهيه قالب گچي آغاز مي‌شود و همچنان که اندام در وضعيت کارکردي خود قرار دارد، آسترکشي تعبيه مي‌گردد؛ سپس يک لايه پد پنبه‌اي دورتادوري به صورت همپوشان (به طوري که مقداري از هر دور روي ديگري را بپوشاند) دور اندام پيچيده مي‌شود. سپس آتل خيس بر روي پد قرار داده شده و مطابق با برجستگي‌هاي اندام قالب‌گيري مي‌شود، آسترکشي و پد بر روي آتل تا مي‌خورند تا يک لبه نرم ايجاد گردد (شکل 1). آتل خشک شده در محل خود به وسيله پيچيدن يک بانداژ کشي از سمت ديستال به سمت پروگزيمال ثابت مي‌گردد. براي يک فرد بزرگسال با اندازه متوسط، اندام فوقاني نيازمند 10-6 لايه باند گچي است در حالي که اندام تحتاني ممکن است نيازمند 15-12 لايه باشد.
يک جايگزين قابل قبول، ايجاد آتل بدون استفاده از آسترکشي يا پد دورتادوري است. چندين لايه پد که مختصرا عريض‌تر و طويل‌تر از آتل هستند، مستقيما روي آتل خيس و صاف شده قرار داده مي‌شوند. سپس هر دو با هم بر روي اندام، قالب‌گيري شده و با بانداژ کشي ثابت مي‌شوند (شکل 2).
آتل‌هاي آماده شامل فيبرگلاس و پد پيچيده شده در يک لايه مش نيز موجود هستند. آنها را به راحتي مي‌توان بريد و بر روي اندام آسيب ديده قالب‌گيري نمود؛ با اين حال، آنها گران‌ترند و هميشه در دسترس نيستند. آتل‌هاي پيش‌ساخته و بدون نسخه ساده‌ترين انتخاب هستند؛ اگرچه کمتر مشتري‌پسند بوده، کاربرد آنها ممکن است به واسط هزينه و در دسترس بودن‌شان محدود گردد.
رايج‌ترين انواع آتل‌ها و قالب‌هاي گچي مورد استفاده در حيطه مراقبت‌هاي اوليه، همراه با اطلاعاتي درباره انديکاسيون‌ها و پيگيري در جداول 4-2 مورد بحث قرار گرفته‌اند. توصيف تمامي آتل‌ها در حالتي است که هنوز بانداژکشي روي آنها بسته نشده است.
اصول عمومي درمان شکستگي
حفظ امتداد شکستگي در يک وضعيت آناتوميک خوب در سرتاسر درمان حايز اهميت است. دفرميتي زاويه‌دار قابل قبول در دست، بسته به محل شکستگي متغير است. دفرميتي چرخشي در دست هرگز قابل قبول نيست.
شکستگي‌هاي پايدار عموما طي 2-1 هفته متعاقب به‌کارگيري قالب گچي به منظور ارزيابي مناسب بودن قالب گچي و وضعيت شکستگي و براي انجام راديوگرافي به منظور کنترل بهبود و همراستايي شکستگي مورد بازبيني مجدد قرار مي‌گيرند. ولي شکستگي‌هاي دست و ساعد اغلب طي هفته اول مجددا بازبيني مي‌شوند.
شکستگي‌هاي جابه‌جا شده نيازمند جا اندازي بسته و متعاقبا راديوگرافي پس از جااندازي به منظور اطمينان از همراستايي استخوان هستند. هم شکستگي‌هاي جابه‌جا شده و هم شکستگي‌هاي ناپايدار بايد هوشيارانه به منظور اطمينان از حفظ وضعيت مناسب پايش شوند. در صورتي که جا اندازي يا وضعيت آناتوميک حفظ نشود، ارجاع سريع به يک متخصص ارتوپدي الزامي است.
آتل‌ها و قالب‌هاي اندام فوقاني
آتل ناوداني اولنار (Ulnar Gutter)
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي و پايدار سر، گردن و تنه(شفت) متاکارپ‌هاي چهارم و پنجم با زاويه‌دار شدن مختصر و بدون دفرميتي چرخشي؛ شکستگي‌هاي بدون چرخش و بدون جابه‌جايي شفت و آسيب‌هاي شديد بافت نرم فالانکس‌هاي پروگزيمال و ديستال چهارم و پنجم؛ شکستگي‌هاي بوکسورها (شکستگي‌هاي ديستال متاکارپ پنجم، شايع‌ترين آسيبي که براي آن آتل / قالب ناوداني اولنار مورد استفاده قرار مي‌گيرد).
نحوه کاربرد: آتل از پروگزيمال ساعد آغاز شده و تا کمي فراتر از مفصل اينترفالانژيال ديستال (DIP) امتداد مي‌يابد (شکل1). پدهاي قالب گچي بين انگشتان قرار مي‌گيرند.
وضعيت کارکردي: مچ مختصري اکستانسيون دارد در حالي که مفاصل متاکارپوفالانژيال (MCP) به ميزان 90-70 درجه خم شده‌اند و مفاصل اينترفالانژيال پروگزيمال (PIP) و DIP به ميزان 10-5 درجه خم شده‌اند.
گچ ناوداني اولنار
کاربردهاي رايج: درمان قطعي يا جايگزين آسيب‌هايي که به طور شايع با آتل ناوداني اولنار درمان مي‌شوند.
نحوه کاربرد: به صورت ايده‌آل قالب 48-24 ساعت يا بيشتر پس از آسيب اوليه تعبيه مي‌شود تا تورم کاهش يابد. قراردادن مواد قالب مشابه همان روش آتل ناوداني اولنار است به استثناي آنکه گچ يا فيبرگلاس تمام محيط اندام را در بر مي‌گيرد (شکل 3).
آتل ناوداني راديال (Radial Gutter)
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي سر، گردن و شفت متاکارپ‌هاي دوم و سوم بدون زاويه‌دار شدن يا چرخش؛ شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي و چرخش شفت و آسيب‌هاي شديد فالانکس‌هاي پروگزيمال و ديستال دوم و سوم؛ بي‌حرکت‌سازي ابتدايي شکستگي‌هاي جابه‌جا شده ديستال راديوس.
نحوه کاربرد: آتل در امتداد طرف راديال ساعد تا کمي فراتر از مفصل DIP انگشت اشاره امتداد مي‌يابد در حالي که انگشت شست آزاد است. پدهاي قالب بين انگشتان قرار مي‌گيرند.
وضعيت کارکردي: مچ دست در حالت اکستانسيون مختصري قرار دارد، در حالي که مفاصل MCP به ميزان 90-70 درجه خم شده‌اند و مفاصل PIP و DIP به ميزان 10-5 درجه خم شده‌اند.
گچ ناوداني راديال
کاربردهاي رايج: درمان جايگزين يا قطعي شکستگي‌هايي که ابتدا با آتل ناوداني راديال درمان شده‌اند.
نحوه کاربرد: قرار دادن مواد قالب مشابه همان روش آتل ناوداني راديال است به استثناي آنکه گچ يا فيبرگلاس تمام محيط اندام را در برمي‌گيرد (شکل 4). قالب معمولا 7-2 روز پس از آسيب اوليه تعبيه مي‌شود تا تورم کاهش يابد.
نکات و مشکلات: زاويه‌دار شدن يا چرخش جزيي در محل شکستگي ممکن است سبب ايجاد مشکلات کارکردي شوند؛ نظير مشکل در چنگ زدن، فشردن بين انگشتان، يا تقابل انگشتان (Opposition). از اين رو، ارزيابي و پيگيري بسيار دقيق ضروري است.
آتل اسپايکاي شست دست
کاربردهاي رايج: آسيب‌هاي مشکوک استخوان اسکافوييد؛ آسيب‌هاي ليگاماني پايدار شست؛ درمان ابتدايي شکستگي‌هاي خارج مفصلي، بدون جابه‌جايي و بدون زاويه‌دار شدن قاعده اولين متاکارپ، تنوسينوويت دو کورون (de Quervain)؛ آرتريت اولين مفصل کارپومتاکارپال.
نحوه کاربرد: آتل رويه راديال ساعد را از يک سوم پروگزيمال ساعد تا کمي ديستال به مفصل اينترفالانژيال شست مي‌پوشاند و دور شست را نيز فرامي‌گيرد (شکل 2).
وضعيت کارکردي: ساعد در وضعيت خنثي است در حالي که مچ تا 25 درجه در حالت اکستانسيون و شست در وضعيت کارکردي است (يعني در حالت گرفتن يک قوطي نوشابه).
نکات و مشکلات: بي‌حرکت‌سازي شست با يک آتل قابل برداشتن پس از يک آسيب ليگاماني قويا توسط بيماران ترجيح داده مي‌شود و نتايج کارکردي آن معادل بي‌حرکت‌سازي با قالب گچي پس از درمان جراحي يا غيرجراحي است.
گچ اسپايکاي شست دست
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي و مشکوک ديستال اسکافوييد، شکستگي‌هاي خارج مفصلي، فاقد جابه‌جايي و بدون زاويه‌دار شدن قاعده اولين متاکارپ.
نحوه کاربرد: قالب در همان موقعيت کارکردي که براي آتل اسپايکاي شست توضيح داده شده به کار مي‌رود ولي نيازمند آن است که مواد قالب دورتادور اندام پيچيده شوند (شکل 5).
نکات و مشکلات: به علت آنکه اين نوع شکستگي‌ها اغلب جدي هستند و با ميزان بالاتري از عوارض همراه هستند، آتل‌بندي درازمدت يک درمان قطعي مناسب نيست. شکستگي‌هاي داخل مفصلي يا شکستگي‌هاي زاويه‌دار شده، جابه‌جا شده، يا به طور ناکامل جا انداخته نشده قاعده اولين متاکارپ بايد براي ارزيابي به يک متخصص ارتوپدي ارجاع شوند. شکستگي‌هاي جابه‌جا نشده ديستال اسکافوييد قابليت بالاتري براي بهبود دارند و ممکن است با يک گچ اسپايکاي کوتاه شست درمان شوند و پس از 2 هفته گچ باز شده، با راديوگرافي مورد ارزيابي مجدد قرار گيرند. شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي يک سوم مياني يا پروگزيمال اسکافوييد با يک گچ اسپايکاي بلند شست به صورت ابتدايي درمان مي‌شوند و نيازمند پايش هوشيارانه براي وقوع عدم جوش خوردگي هستند.
آتل‌بندي ديناميک (Buddy Taping)
کاربردهاي رايج: پيچ‌خوردگي‌هاي جزيي انگشت؛ شکستگي‌هاي بدون زاويه‌دار شدن، بدون جابه‌جايي و پايدار شفت فالانکس‌هاي پروگزيمال يا مياني.
نحوه کاربرد: انگشت آسيب ديده به منظور حفاظت، به وسيله نوار به انگشت مجاور بانداژ مي‌شود ولي اجازه حرکت دارد.
آتل دورسال ضد اکستانسيون (Dorsal Extension-Block Splint)
کاربردهاي رايج: کندگي‌هاي بزرگ وولار فال‌نکس مياني با پتانسيل نيمه دررفتگي دورسال؛ دررفتگي‌هاي دورسال جااندازي شده و پايدار مفصل PIP.
نحوه کاربرد: در شکستگي‌هاي همراه با کندگي وولار جا انداخته شده، آتل در حالت فلکسيون 45 درجه مفصل PIP تعبيه مي‌شود و در پروگزيمال انگشت ثابت مي‌گردد به طوري که اجازه دهد فلکسيون در مفصل PIP صورت گيرد (شکل 6). با راديوگرافي لترال به طور هفتگي، فلکسيون 15 درجه کاهش مي‌يابد تا طي 4 هفته به اکستانسيون کامل برسد و پس از آن نواربندي به انگشت مجاور (Buddy Taping) بايد انجام شود. درمان دررفتگي‌هاي جااندازي شده مفصل PIP مشابه است ولي نيازمند زاويه آغازين برابر با 20 درجه است.
آتل آلومينيمي U شکل
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي فالانکس‌هاي ديستال.
نحوه کاربرد: آتل آلومينيومي از سمت پشتي نوک انگشت تا سطح ولار نوک انگشت تعبير مي‌شود و فقط مفصل DIP را در وضعيت اکستانسيون بي‌حرکت مي‌سازد.
آتل انگشت چکشي (Mallet)
کاربردهاي رايج: کندگي تاندون اکستانسور از قاعده فالانکس ديستال (بالا بدون شکستگي همراه با کندگي).
نحوه کاربرد: مفصل DIP توسط يک آتل دورسال پد دار، يک آتل ولار بدون پد يا يک آتل پيش‌ساخته مخصوص انگشت چکشي مختصرا در حالت هيپراکستانسيون قرار داده مي‌شود. اکستانسيون مداوم مفصل براي 8-6 هفته ضروري است حتي هنگامي که آتل در حال تعويض است. پذيرش بيمار هر دو هفته ارزيابي مي‌گردد. آتل‌گذاري شبانه براي 3-2 هفته ديگر توصيه مي‌شود.
آتل وولار/ دورسال ساعد
کاربردهاي رايج: آسيب‌هاي بافت نرم دست و مچ؛ بي‌حرکت‌سازي موقت دررفتگي‌ها يا شکستگي‌هاي استخوان‌هاي کارپال (به جز استخوان‌هاي اسکافوييد و تراپزيوم).
نحوه کاربرد: آتل از قسمت دورسال يا وولار بخش مياني ساعد تا ديستال چين کف دستي امتداد مي‌يابد (شکل 7).
وضعيت کارکردي: مچ مختصري در حالت اکستانسيون است.
نکات و مشکلات: آتل، پروناسيون و سوپيناسيون ساعد را محدود نمي‌کند و عموما براي شکستگي‌هاي ديستال راديال يا اولنار توصيه نمي‌شود. با اين حال، يک مطالعه اخير نشان داد که در مقايسه با گچ‌گيري براي درمان قطعي شکستگي سگکي (buckle) مچ دست در کودکان، يک آتل گچي قابل برداشتن، کارکرد فيزيکي و رضايت بيمار را بهبود مي‌بخشد بدون آنکه در ميزان درد يا بهبود تفاوتي ايجاد نمايد.
گچ کوتاه اندام فوقاني
کاربردهاي رايج: شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي يا با جابه‌جايي مختصر ديستال مچ نظير شکستگي‌هاي کاليس و اسميت يا شکستگي‌هاي ترکه‌اي (greenstick)، سگکي، فيزيال در کودکان؛ شکستگي‌هاي استخوان‌هاي کارپال به جز استخوان‌هاي اسکافوييد و تراپزيوم.
نحوه کاربرد: قالب گچي از يک‌سوم پروگزيمال ساعد تا ديستال چين کف دستي در سمت وولار و کمي پروگزيمال به مفاصل MCP در سمت دورسال امتداد مي‌يابد.
وضعيت کارکردي: مچ در وضعيت خنثي و مختصرا در حالت اکستانسيون است، مفاصل MCP آزاد هستند.
نکات و مشکلات: مشابه همان مواردي هستند که براي آتل ساعد ذکر شد.
آتل انبري (Sugar-Tong) منفرد
کاربردهاي رايج: درمان حاد شکستگي‌هاي ديستال راديال و اولنار.
نحوه کاربرد: آتل از چين کف دستي پروگزيمال آغاز شده در امتداد سطح ولار ساعد و دور آرنج طي سير مي‌کند و تا سطح دورسال مفاصل MCP امتداد مي‌يابد (شکل 8).
وضعيت کارکردي: ساعد در وضعيت خنثي است و مچ دست مختصري اکستانسيون دارد.
نکات و مشکلات: آتل، مچ و آرنج را ثابت مي‌کند و پروناسيون و سوپيناسيون ساعد را محدود مي‌نمايد ولي آن را حذف نمي‌کند.
آتل خلفي بلند اندام فوقاني
کاربردهاي رايج: درمان حاد و قطعي آسيب‌هاي آرنج، قسمت پروگزيمال و مياني شفت ساعد و مچ دست؛ درمان حاد شکستگي‌هاي ديستال راديال (غير سگکي) و يا اولنار در کودکان.
نحوه کارکرد: آتل از آگزيلا آغاز مي‌شود و در سطح خلفي آرنج در حالتي که 90 درجه خم شده است امتداد مي‌يابد و در امتداد اولنا تا چين کف دستي پروگزيمال طي مسير مي‌کند.
نکات و مشکلات: آتل خلفي براي شکستگي‌هاي ناپايدار يا پيچيده ديستال ساعد توصيه نمي‌شود.
گچ بلند اندام فوقاني
کاربردهاي رايج: درمان قطعي آسيب‌هايي که ابتدائا با آتل خلفي درمان شده‌اند.
نحوه کاربرد: قالب از قسمت مياني استخوان بازو تا چين کف دستي ديستال در سمت وولار و کمي پروگزيمال به مفاصل MCP در سمت وورسال امتداد مي‌يابد.
وضعيت کارکردي: آرنج 90 درجه خم شده است در حالي که مچ دست در يک وضعيت خنثي با اکستانسيون مختصر قرار دارد.
نکات و مشکلات: گذاشتن پد به ميزان کافي در ناحيه اوله کرانون، استيلوييد اولنا‌و حفره آنته‌کوبيتال از تخريب پوست پيشگيري مي‌کند. پزشکان به ويژه لايه ابتدايي، روي حفره آنته‌کوبيتال قرار نگيرد. گچ‌هاي بلند اندام فوقاني بيش از همه در کودکان به علت شيوع شکستگي‌هاي ديستال راديال، اولنار و ديستال استخوان بازو به کار مي‌رود.
آتل انبري مضاعف
کاربردهاي رايج: درمان حاد آسيب‌هاي آرنج و ساعد شامل شکستگي‌هاي کاليس.
نحوه کاربرد: پزشکان لازم است که آتل‌بندي را با قراردادن يک آتل انبري منفرد همان گونه که در بالا توضيح داده شد آغاز نمايند (شکل 8). سپس يک آتل انبري دوم تعبيه مي‌شود و از محل اتصال دلتوييد در سمت ديستال آغاز شده، دور آرنج در حالتي که 90 درجه خم شده است طي مسير مي‌کند و تا فاصله 3 اينچ از آگزيلا امتداد مي‌يابد (شکل 9).
نکات و مشکلات: آتل، پروناسيون و سوپيناسيون فوقاني را مهار مي‌کند و براي شکستگي‌هاي پيچيده يا ناپايدار ديستال ساعد و آرنج ارجح است.
آتل‌ها و قالب‌هاي گچي اندام تحتاني
آتل خلفي مچ پا (Post-Mold)
کاربردهاي رايج: پيچ‌خوردگي حاد و شديد مچ پا، شکستگي‌هاي منفرد و بدون جابه‌جايي قوزک پا، شکستگي‌ها و آسيب‌هاي حاد بافت نرم پا.
نحوه کاربرد: آتل از سطح کف پايي انگشت شست پا يا سر استخوان‌هاي متاتارس آغاز شده و در امتداد سطح خلفي ساق امتداد مي‌يابد و در فاصله 2 اينچي ديستال سر فيبولا پايان مي‌يابد تا از تحت فشار قرار گرفتن عصب پرونئال مشترک اجتناب شود.
نکات و مشکلات: براي به کارگيري موثر، بيمار بايد در يک وضعيت خوابيده به شکم قرار گيرد در حالي که زانو و مچ پا به ميزان 90 درجه خم شده‌اند.
آتل رکاب‌دار
کاربردهاي رايج: آسيب‌هاي حاد مچ پا، شکستگي‌هاي منفرد بدون جابه‌جايي قوزک پا.
نحوه کاربرد: آتل از سمت لترال قسمت مياني ساق آغاز شده، دور پاشنه پا مي‌چرخد و در سمت مديال قسمت مياني ساق پايان مي‌يابد. وضعيت کارکردي به صورت خم شدن مچ پا تا 90 درجه است (خنثي).
نکات و مشکلات: آتل‌هاي رکاب‌دار و خلفي مچ پا بي‌حرکت‌سازي مچ را به ميزان قابل مقايسه‌اي فراهم مي‌سازند. اگرچه آتل رکاب‌دار براي درمان کوتاه مدت پيچ‌خوردگي‌هاي حاد مچ پا کفايت مي‌کند، شواهد به نفع يک رويکرد کارکردي براي درمان پيچ‌خوردگي‌هاي ناشي از پيچش مچ پا به داخل (inversion) با استفاده از يک بريس بنددار نرم يا نيمه‌سفت هستند.
يک آتل حجيم جونز (Bulky Jones) نوعي از آتل رکاب‌دار است که به صورت حاد براي آسيب‌هاي شديدتر مچ پا به کار مي‌رود. اندام تحتاني با پنبه پوشانده مي‌شود و با يک آتل رکاب‌دار تقويت مي‌گردد به طوري که فشار و بي‌حرکتي اعمال گردد در عين حالي که امکان تورم قابل توجه نيز وجود دارد.
گچ کوتاه اندام تحتاني
کاربردهاي رايج: درمان قطعي آسيب‌هاي مچ پا.
نحوه کاربرد: قالب گچي از سر متاتارس‌ها شروع شده و در فاصله 2 اينچ ديستال به سر فيبولا پايان مي‌يابد. پدهاي اضافه روي برجستگي‌هاي استخواني شامل سر فيبولار و هر دو قوزک قرار داده مي‌شود.
وضعيت کارکردي: مچ پا با زاويه 90 درجه خم شده است (خنثي).
نکات و مشکلات: توصيه‌هاي تحمل وزن براساس نوع و پايداري آسيب و تحمل و ناراحتي بيمار تعيين مي‌شود. قالب‌هاي کوتاه ساق که مي‌توان با آنها راه رفت براي شکستگي‌هاي بدون جابه‌جايي فيبولا و متاتارس کفايت مي‌کند. چکمه‌هاي ساق بلند مخصوص راه رفتن، جايگزين‌هاي قابل قبولي براي آسيب‌هاي کم خطر از نظر عوارض هستند.
کفه‌هاي گسترش يافته انگشتان پا
کاربردهاي رايج: بي‌حرکت‌سازي (قابل مقايسه با چکمه‌هاي ساق بلند يا قالب‌هاي کفش مانند)؛ شکستگي‌هاي ديستال متاتارس و فالانکس‌ها، به خصوص انگشت.
نحوه کاربرد: يک کفه که از گسترش دادن ساده قالب گچي فراتر از نوک انگشتان پا ايجاد شده است از خم شدن انگشت ممانعت به عمل آورده و خم شدن به پشت (دورسي فلکسيون) را محدود مي‌کند (شکل 10)
نکات و مشکلات: قالب گچي بايد به شکل قوس طولي مديال پا قالب‌گيري شود در حالي که مچ در زاويه 90 درجه است تا امکان راه رفتن موفقيت‌آميز فراهم شود.
آتل خلفي زانو
کاربردهاي رايج: ثابت کردن آسيب‌هاي حاد بافت نرم (مانند، پارگي تاندون عضله چهارسر يا تاندون کشکک، پارگي ليگامان صليبي قدامي)، شکستگي يا دررفتگي کشکک و ساير آسيب‌هاي تروماتيک اندام تحتاني به ويژه هنگامي که بي‌حرکت‌کننده زانو در دسترس نيست يا به علت تورم يا اندازه اندام بيمار غيرقابل استفاده است.
نحوه کاربرد: آتل بايد از کمي زير چين گلوتئال آغاز شود و کمي پروگزيمال به قوزک‌ها پايان يابد.
وضعيت کارکردي: زانو در حالت فلکسيون مختصر قرار داده مي‌شود.
نکات و مشکلات: در صورتي که بي‌حرکت سازي مچ پا مورد نياز است (مثلا در آسيب‌هاي شفت تيبيا) آتل بايد امتداد داده شود تا استخوان‌هاي متاتارس را نيز در بر گيرد.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=30943&Title=%D8%A2%D8%AA%D9%84%E2%80%8C%D9%87%D8%A7%20%D 9%88%20%D9%82%D8%A7%D9%84%D8%A8%E2%80%8C%D9%87%D8% A7%D9%8A%20%DA%AF%DA%86%D9%8A&type=4):نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۵
رونوشت: پزشکی بالینی