پیمان هادی فرکوش
21st October 2012, 10:58 PM
سندروم نونان
علت:
علت سندرم نونان موتاسيون يكي ازدو ژن مسئول براي توليد يك پروتئين خاص است كه نقش مهمي درتكامل قلب، سلولهاي خوني، استخوانها و ساير بافتها ايفا مي كند. اين ژن جهش يافتهممكن است از يكي از والديني كه حامل ژن معيوب است به ارث برسد و حتي ممكن است يكجهش جديد و تازه در كودكي كه هيچ زمينه ژنتيكي از بيماري نداشته رخ دهد. دو ژنشناخته شده وجود دارد كه ممكن است جهش يافته و سبب بروز سندرم نونان گردد.
- ژن ptpn-11: در حدود نيمي از افراد مبتلا به سندرم نونان به علت جهش اين ژن به اين عارضه مبتلا مي گردند. اسم اين ژن "پروتئين تيروزين فسفاتاز غير رسپتوري نوع یازده" است . اين ژن به بدن دستور مي داد كه چگونه پروتئين shr2 " تيروزين فسفاتاز غير رسپتوري نوع 11" را بسازد. shr2 به سلولهاي بدن كمك مي كند تا بدانند وظيفه شان چيست و چه موقع بايد تقسيم شوند. اين امر در بدن فرآيند بسيار مهمي است كه در تكامل قلب، سلولهاي خوني ، استخوانها و ساير بافتها قبل از تولد جنين نقش مهمي را بازي مي كند.
اما دربسياري از افراد مبتلا بهسندرم نونان، ژنptpn-11 بدرستي كار نمي كند. عقيده بر اين است كه جهش ژنتيكي سبب مي شودپروتئينshr2 در تمام زمان روشن باشد و اين در حالي است كه در حالت عادي اينپروتئين در برابر واكنش به سيگنال هايي كه از ساير پروتئين ها دريافت مي دارد بايدخاموش و يا غير فعال گردد. در نتيجه سيستمي كه در بدن كنترل عملكرد سلولها از قبيلرشد و تقسيم طبيعي را كنترل مي كند بدرستي عمل نكرده و متعاقب آن نقص ها و ناهنجاريهاي جسمي رخ مي دهد.
- ژن kras: در حدود 5 تا 10 درصد افراد مبتلا به علت جهش در اين ژن به اين عارضه مبتلا مي گردند. اين ژن مسئول ساخت پروتئيني در بدن است به نام k-ras كه مسئول تنظيم تقسيمات سلولي است. اين پروتئين سيگنال هايي را به سلولهاي مغزي مي فرستد و به آنها نحوه تقسيم و چگونگي رشد آنها را بيان مي دارد. اينكه در چه زماني بايد چه عمل خاصي را انجام دهند. زماني كه جهش در ژن kras رخ مي دهد، پروتئين k-ras به فعاليت خود ادامه مي دهد حال آنكه نياز است در برخي موارد خاموش و يا غير فعال گردد. نتيجه اين امر، رشد و تقسيم متوالي و بي پايان سلول ها و اختلال در روند رشد نرمال فرد و بلوغ بافتهاي مختلف بدن مي گردد. بروز اين حالت قبل از تولد نوزاد بوده و كودك در هنگام تولد با نشانه هاي ظاهري و ناهنجاري هاي آشكار متولد مي گردد.
علائم
- فقدان شنوايي: التهاب مزمن گوش مياني اغلب مشكلاتي را براي كودكان مبتلا به سندرم نونان را به بار مي آورد. فقدان شنوايي در یک سوم افراد مبتلا به سندرم نونان مشاهده مي گردد.
- مشكلات پوستي: اين عارضه در افراد گوناگون متفاوت است اما بروز اين سندرم تاثير زيادي بر بافت پوست مي گذارد كه پوست تمايل به كلفت شدن دارد بخصوص در نواحي كه اسكار جراحي وجود داشته باشد. افراد مبتلا به سندرم نونان اغلب مو هاي مجعد و ضخيمي دارند و يا حتي ممكن است موهاي كم پشت داشته باشند.
- مشكلات ادراري تناسلي: بسياري از افراد بخصوص مردان مبتلا به سندرم نونان داراي مشكلاتي در سيستم ادراري تناسلي هستند. مشكلات كليوي محدود بوده و اغلب عده قليلي از افراد مبتلا به اين سندرم را درگير خود مي كند. ممكن است فرآيند بلوغ هم در دختران و هم در پسران به تاخير بيفتد اما اغلب دختران باروري نرمال خواهند داشت اما اين امر در مردان بعلت عدم نزول بيضه ها ممكن نرمال نباشد .
- مشكلات لنفاوي: سندرم نونان سبب بروز مشكلاتي در سيستم لنفاوي مي گردد بروز اين حالت ممكن است قبل يا بعد تولد و يا بطور كانوني و يا پراكنده و وسيع خود را نشان دهد. بيشترين مشكل رايج تجمع مايع در پشت دستها و بالاي پاهاست كه اغلب بطور خودبخودي در دوران كودكي رفع مي گردد.
- مشكلاتعصبي: بروزعلائم عصبي شيوع كمتر ي دارد اما در صورت بروز منجر به هيپوتوني در ماهيچه ها و بازشدن بيش از حد مفاصل مي گردد. افراد مبتلا به سندرم نونان بندرت ممكن است دچار تشنجگردند.
- خونريزي: اغلب افراد مبتلا به سندرمنونان تاريخچه ايي از كبودي هاي غير عادي و يا خونريزي دارند. اغلب اوقات مشكلاتخونريزي تشخيص داده نشده تا زماني كه فرد درمعرض جراحي قرار گرفته و هموراژي راتجربه مي كند.
- مشكلاتچشمي: تقريباتمام افراد مبتلا به سندرم نونان ناهنجاريهايي در چشم و پلك خود دارند. تفاوت دراندازه و شكل چشم ها از علائم اين سندرم است. اغلب افراد مبتلا داراي عنبيه آبيكمرنگ و يا سبز هستند. افراد مبتلا به سندرم نونان همچنين دچار مشكلاتي در رابطه باماهيچه هاي چشمي، مشكلات انكساري (دوربيني– نزديك بيني – آستيگماتيسم) و مشكلات دراعصاب چشمي می باشند.
- ناتواني هايييادگيري: درحدود یک چهارم از افراد مبتلا به سندرم نونان دچار مشكلات يادگيري هستند و برخي نيزنياز به آموزشهاي خاص دارند. اما برخی از آنها قادر به كسب تحصيلات دانشگاهي میباشند.
- بافتهاي عضلاني – اسكلتي: شكل غير معمول قفسه سينه به همراه استرنوم فرو رفته در 90 تا 95 درصد كودكان مشاهده مي شود. اسكليوز و كيفوز و گردن كوتاه و پوست اضافه نيز در اين افراد شايع است.
- مشكلات قلبي: بين 50 تا 80 درصد كودكان مبتلا به سندرم نونان مشكلات مادرزادي قلب دارند. پزشك متخصص قلب كودكان ، اولين فردي كه كودك مبتلا به سندرم نونان را معاينه مي كند .
تشخيص: هيچگونه تست تشخيصي برايسندرم نونان وجود ندارد اما اين سندرم بواسطه مالفورماسيون هاي ظاهري و جسمي قابلتشخيص خواهد بود. هر كودكي كه در آن احتمال وجود سندرم نونان وجود داشته باشد بايدبه منظور بررسي نقائص قلبي آزمايشات كامل قلبي صورت گيرد. تست هاي خوني به منظوربررسي كمبود فاكتور 11 و ساير فاكتور هاي انعقادي انجام می شود. گذاشتن نتايج تماميتست ها در كنار هم ممكن است در تشخيص و اثبات اين سندرم موثر باشد.
درمان: درمان علائم و عوارضي كه در سندرم نونان رخ مي دهد بسته به نوع و شدت آن دارد.
- درمان قلب: داروهاي خاصي ممكن است دربهبود برخي مشكلات قلبي مفيد باشد اگر دريچه هاي قلبي درگير باشند ممكن است نياز به جراحي باشد و نياز است كه قلب بطور دوره ايي مورد ارزيابي قرار گيرد.
- درمان كاهش رشد: بسياري از نوزادان مبتلا به سندرم نونان با سرعت نرمال رشد نمي كنند. كودكان مبتلا بايد هر شش تا 12 ماه براي اطمينان از رشد كافي، مورد ارزيابي قرار گيرند. كودكان مبتلا ممكن است مشكلاتي در خوردن نيز داشته باشند و با داشتن اين مشكلات قادر به تغذيه كافي نباشند. پزشك ممكن اين نياز را احساس كند كه عملكرد تيروئيد و رشد استخواني و سطح هورموني كودك را مورد ارزيابي قرار دهد. اگر سطح هورمون رشد پايين باشد، هورمون تراپي ممكن است در درمان مفيد واقع شود.
- ناتواني در يادگيري: طيف وسيعي از مسائل ذهني و رفتاري در ارتباط با مبتلايان به سندرم نونان وجود دارد. خوشبختانه بسياري از روش هاي موفقيت آميز مهارتي وجود دارد كه براي كودكان با علائم خفيف مفيد خواهد بود .
- درمان مشكلات عصبي: اگر كودك علائم و نشانه هاي عصبي از خود بروز مي دهد پزشك ممكن است به ارزيابي كامل عصبي بپردازد كه شامل انواع آزمايشات تصوير برداری براي بررسي مغز مي باشد. اگر كودك تشنج كند از داروهاي ضد تشنج براي كودك تجويز شود.
- درمان مشكلات بينايي: به اين علت كه بسياري از بيماران مبتلا به سندرم نونان مشكلات بينايي دارند كودك ممكن است نياز به تست هاي چشمي منظم داشته باشد. در برخي شرايط از قبيل كاتاراكت جراحي ممكن است كمك كننده باشد.
- درمان كبودي و خونريزي: اگر كودك تاريخچه ايي از كبودي و خونريزي هاي وسيع داشته باشد پرهيز از مصرف آسپيرين و مشتقات آن ضروري است. پزشك ممكن است داروهايي را به منظور بهبود عملكرد انعقادي تجويز نمايد.
- درمان مشكلات ادراري تناسلي: اگر بيضه كودك پسر نزول نكرده باشد مممكن است تجويز hcg و يا جراحي لازم باشد. فرآيند درمان بهتر است قبل از ورود كودك به مدرسه صورت پذيرد. از ديگر مشكلات مردان اين است كه ممكن است بيضه آنها عملكرد مناسب خود نداشته باشد، بنابراين جايگزيني تستوسترون يك گزينه درماني محسوب مي شود.
- درمان مشكلات شنوايي: زماني كه كودك نوزاد است بايد ارزيابي هاي شنوايي صورت گيرد. اين تست ها بايد هر ساله تكرار گردد. اگر مشكل عفونت گوش باشد درمان سريع مي تواند از فقدان شنوايي پيشگيري نمايد. اگر در برخي موارد نيز شنوايي رخ دهد استفاده از سمعك مفيد خواهد بود.
پيشگيري:
اگر تاريخچه ايي از وجود سندرم نونان در خانواده وجود داشته باشد مشاوره با پزشك و متخصص ژنتيك بخصوص زمانيكه تصميم به بارداري وجود دارد مفيد خواهد بود. با اين حال به علت اينكه بسياري از موارد بيماري ناشي از جهش خودبخودي است بنابراين راه پيشگيري وجود ندارد.
علت:
علت سندرم نونان موتاسيون يكي ازدو ژن مسئول براي توليد يك پروتئين خاص است كه نقش مهمي درتكامل قلب، سلولهاي خوني، استخوانها و ساير بافتها ايفا مي كند. اين ژن جهش يافتهممكن است از يكي از والديني كه حامل ژن معيوب است به ارث برسد و حتي ممكن است يكجهش جديد و تازه در كودكي كه هيچ زمينه ژنتيكي از بيماري نداشته رخ دهد. دو ژنشناخته شده وجود دارد كه ممكن است جهش يافته و سبب بروز سندرم نونان گردد.
- ژن ptpn-11: در حدود نيمي از افراد مبتلا به سندرم نونان به علت جهش اين ژن به اين عارضه مبتلا مي گردند. اسم اين ژن "پروتئين تيروزين فسفاتاز غير رسپتوري نوع یازده" است . اين ژن به بدن دستور مي داد كه چگونه پروتئين shr2 " تيروزين فسفاتاز غير رسپتوري نوع 11" را بسازد. shr2 به سلولهاي بدن كمك مي كند تا بدانند وظيفه شان چيست و چه موقع بايد تقسيم شوند. اين امر در بدن فرآيند بسيار مهمي است كه در تكامل قلب، سلولهاي خوني ، استخوانها و ساير بافتها قبل از تولد جنين نقش مهمي را بازي مي كند.
اما دربسياري از افراد مبتلا بهسندرم نونان، ژنptpn-11 بدرستي كار نمي كند. عقيده بر اين است كه جهش ژنتيكي سبب مي شودپروتئينshr2 در تمام زمان روشن باشد و اين در حالي است كه در حالت عادي اينپروتئين در برابر واكنش به سيگنال هايي كه از ساير پروتئين ها دريافت مي دارد بايدخاموش و يا غير فعال گردد. در نتيجه سيستمي كه در بدن كنترل عملكرد سلولها از قبيلرشد و تقسيم طبيعي را كنترل مي كند بدرستي عمل نكرده و متعاقب آن نقص ها و ناهنجاريهاي جسمي رخ مي دهد.
- ژن kras: در حدود 5 تا 10 درصد افراد مبتلا به علت جهش در اين ژن به اين عارضه مبتلا مي گردند. اين ژن مسئول ساخت پروتئيني در بدن است به نام k-ras كه مسئول تنظيم تقسيمات سلولي است. اين پروتئين سيگنال هايي را به سلولهاي مغزي مي فرستد و به آنها نحوه تقسيم و چگونگي رشد آنها را بيان مي دارد. اينكه در چه زماني بايد چه عمل خاصي را انجام دهند. زماني كه جهش در ژن kras رخ مي دهد، پروتئين k-ras به فعاليت خود ادامه مي دهد حال آنكه نياز است در برخي موارد خاموش و يا غير فعال گردد. نتيجه اين امر، رشد و تقسيم متوالي و بي پايان سلول ها و اختلال در روند رشد نرمال فرد و بلوغ بافتهاي مختلف بدن مي گردد. بروز اين حالت قبل از تولد نوزاد بوده و كودك در هنگام تولد با نشانه هاي ظاهري و ناهنجاري هاي آشكار متولد مي گردد.
علائم
- فقدان شنوايي: التهاب مزمن گوش مياني اغلب مشكلاتي را براي كودكان مبتلا به سندرم نونان را به بار مي آورد. فقدان شنوايي در یک سوم افراد مبتلا به سندرم نونان مشاهده مي گردد.
- مشكلات پوستي: اين عارضه در افراد گوناگون متفاوت است اما بروز اين سندرم تاثير زيادي بر بافت پوست مي گذارد كه پوست تمايل به كلفت شدن دارد بخصوص در نواحي كه اسكار جراحي وجود داشته باشد. افراد مبتلا به سندرم نونان اغلب مو هاي مجعد و ضخيمي دارند و يا حتي ممكن است موهاي كم پشت داشته باشند.
- مشكلات ادراري تناسلي: بسياري از افراد بخصوص مردان مبتلا به سندرم نونان داراي مشكلاتي در سيستم ادراري تناسلي هستند. مشكلات كليوي محدود بوده و اغلب عده قليلي از افراد مبتلا به اين سندرم را درگير خود مي كند. ممكن است فرآيند بلوغ هم در دختران و هم در پسران به تاخير بيفتد اما اغلب دختران باروري نرمال خواهند داشت اما اين امر در مردان بعلت عدم نزول بيضه ها ممكن نرمال نباشد .
- مشكلات لنفاوي: سندرم نونان سبب بروز مشكلاتي در سيستم لنفاوي مي گردد بروز اين حالت ممكن است قبل يا بعد تولد و يا بطور كانوني و يا پراكنده و وسيع خود را نشان دهد. بيشترين مشكل رايج تجمع مايع در پشت دستها و بالاي پاهاست كه اغلب بطور خودبخودي در دوران كودكي رفع مي گردد.
- مشكلاتعصبي: بروزعلائم عصبي شيوع كمتر ي دارد اما در صورت بروز منجر به هيپوتوني در ماهيچه ها و بازشدن بيش از حد مفاصل مي گردد. افراد مبتلا به سندرم نونان بندرت ممكن است دچار تشنجگردند.
- خونريزي: اغلب افراد مبتلا به سندرمنونان تاريخچه ايي از كبودي هاي غير عادي و يا خونريزي دارند. اغلب اوقات مشكلاتخونريزي تشخيص داده نشده تا زماني كه فرد درمعرض جراحي قرار گرفته و هموراژي راتجربه مي كند.
- مشكلاتچشمي: تقريباتمام افراد مبتلا به سندرم نونان ناهنجاريهايي در چشم و پلك خود دارند. تفاوت دراندازه و شكل چشم ها از علائم اين سندرم است. اغلب افراد مبتلا داراي عنبيه آبيكمرنگ و يا سبز هستند. افراد مبتلا به سندرم نونان همچنين دچار مشكلاتي در رابطه باماهيچه هاي چشمي، مشكلات انكساري (دوربيني– نزديك بيني – آستيگماتيسم) و مشكلات دراعصاب چشمي می باشند.
- ناتواني هايييادگيري: درحدود یک چهارم از افراد مبتلا به سندرم نونان دچار مشكلات يادگيري هستند و برخي نيزنياز به آموزشهاي خاص دارند. اما برخی از آنها قادر به كسب تحصيلات دانشگاهي میباشند.
- بافتهاي عضلاني – اسكلتي: شكل غير معمول قفسه سينه به همراه استرنوم فرو رفته در 90 تا 95 درصد كودكان مشاهده مي شود. اسكليوز و كيفوز و گردن كوتاه و پوست اضافه نيز در اين افراد شايع است.
- مشكلات قلبي: بين 50 تا 80 درصد كودكان مبتلا به سندرم نونان مشكلات مادرزادي قلب دارند. پزشك متخصص قلب كودكان ، اولين فردي كه كودك مبتلا به سندرم نونان را معاينه مي كند .
تشخيص: هيچگونه تست تشخيصي برايسندرم نونان وجود ندارد اما اين سندرم بواسطه مالفورماسيون هاي ظاهري و جسمي قابلتشخيص خواهد بود. هر كودكي كه در آن احتمال وجود سندرم نونان وجود داشته باشد بايدبه منظور بررسي نقائص قلبي آزمايشات كامل قلبي صورت گيرد. تست هاي خوني به منظوربررسي كمبود فاكتور 11 و ساير فاكتور هاي انعقادي انجام می شود. گذاشتن نتايج تماميتست ها در كنار هم ممكن است در تشخيص و اثبات اين سندرم موثر باشد.
درمان: درمان علائم و عوارضي كه در سندرم نونان رخ مي دهد بسته به نوع و شدت آن دارد.
- درمان قلب: داروهاي خاصي ممكن است دربهبود برخي مشكلات قلبي مفيد باشد اگر دريچه هاي قلبي درگير باشند ممكن است نياز به جراحي باشد و نياز است كه قلب بطور دوره ايي مورد ارزيابي قرار گيرد.
- درمان كاهش رشد: بسياري از نوزادان مبتلا به سندرم نونان با سرعت نرمال رشد نمي كنند. كودكان مبتلا بايد هر شش تا 12 ماه براي اطمينان از رشد كافي، مورد ارزيابي قرار گيرند. كودكان مبتلا ممكن است مشكلاتي در خوردن نيز داشته باشند و با داشتن اين مشكلات قادر به تغذيه كافي نباشند. پزشك ممكن اين نياز را احساس كند كه عملكرد تيروئيد و رشد استخواني و سطح هورموني كودك را مورد ارزيابي قرار دهد. اگر سطح هورمون رشد پايين باشد، هورمون تراپي ممكن است در درمان مفيد واقع شود.
- ناتواني در يادگيري: طيف وسيعي از مسائل ذهني و رفتاري در ارتباط با مبتلايان به سندرم نونان وجود دارد. خوشبختانه بسياري از روش هاي موفقيت آميز مهارتي وجود دارد كه براي كودكان با علائم خفيف مفيد خواهد بود .
- درمان مشكلات عصبي: اگر كودك علائم و نشانه هاي عصبي از خود بروز مي دهد پزشك ممكن است به ارزيابي كامل عصبي بپردازد كه شامل انواع آزمايشات تصوير برداری براي بررسي مغز مي باشد. اگر كودك تشنج كند از داروهاي ضد تشنج براي كودك تجويز شود.
- درمان مشكلات بينايي: به اين علت كه بسياري از بيماران مبتلا به سندرم نونان مشكلات بينايي دارند كودك ممكن است نياز به تست هاي چشمي منظم داشته باشد. در برخي شرايط از قبيل كاتاراكت جراحي ممكن است كمك كننده باشد.
- درمان كبودي و خونريزي: اگر كودك تاريخچه ايي از كبودي و خونريزي هاي وسيع داشته باشد پرهيز از مصرف آسپيرين و مشتقات آن ضروري است. پزشك ممكن است داروهايي را به منظور بهبود عملكرد انعقادي تجويز نمايد.
- درمان مشكلات ادراري تناسلي: اگر بيضه كودك پسر نزول نكرده باشد مممكن است تجويز hcg و يا جراحي لازم باشد. فرآيند درمان بهتر است قبل از ورود كودك به مدرسه صورت پذيرد. از ديگر مشكلات مردان اين است كه ممكن است بيضه آنها عملكرد مناسب خود نداشته باشد، بنابراين جايگزيني تستوسترون يك گزينه درماني محسوب مي شود.
- درمان مشكلات شنوايي: زماني كه كودك نوزاد است بايد ارزيابي هاي شنوايي صورت گيرد. اين تست ها بايد هر ساله تكرار گردد. اگر مشكل عفونت گوش باشد درمان سريع مي تواند از فقدان شنوايي پيشگيري نمايد. اگر در برخي موارد نيز شنوايي رخ دهد استفاده از سمعك مفيد خواهد بود.
پيشگيري:
اگر تاريخچه ايي از وجود سندرم نونان در خانواده وجود داشته باشد مشاوره با پزشك و متخصص ژنتيك بخصوص زمانيكه تصميم به بارداري وجود دارد مفيد خواهد بود. با اين حال به علت اينكه بسياري از موارد بيماري ناشي از جهش خودبخودي است بنابراين راه پيشگيري وجود ندارد.