AvAstiN
7th November 2008, 08:28 PM
طناب نخاعي استوانه اي از بافت عصبي كه ضخامت آن تقريباً به اندازه انگشت كوچك است و 38 تا 45 سانتي متر طول دارد. اين طناب از سوراخ جمجمه شروع مي شود به طوري كه از بالا با بصل النخاع در ارتباط است و درون كانال ستون مهره اي تا سطح قاعده بدنه الويه مهره كمري 1 l پائين كشيده شده است و در آنجا به دسته اي از رشته هاي عصبي به نام اعصاب دم اسبي ختم مي شود. اين اعصاب از مناطق كمري و خاجي ستون فقرات بيرون مي آيند. طناب نخاعي از 31 قسمت تشكيل شده است كه از هر كدام يك جفت عصب خارج مي شود. ضخامت اين طناب در نقاط مختلف متفاوت است و در نواحي گردني و كمري قدري ضخيم تر است. زيرا در اين ناحيه عصب بزرگي براي نواحي دست و پا از نخاع خارج مي شود. اين دو ناحيه را برجستگي هاي گردني و كمري نخاع مي گويند.
اعمال طناب نخاعي
1 – رابط ميان مغز و اعصابي است كه به بخش هاي طرفي تنه و دست و پا مي روند.
2 – مركز مهم اعمال رفلكسي است .
اعصاب نخاعي شامل : 8 جفت گردني ، 12 جفت توراسيك ( سينه اي )، 5 جفت عصب كمري ، 5 جفت خاجي ، 1 جفت دنبالچه اي
معلول ضايعه نخاعي
به فردي اطلاق مي شود كه به هر علتي اعم از تروما يا ضربه، بيماري هاي مادرزادي، بيمارهاي عفوني، تومور مغزي يا سرطان، بيماري هاي مغزي و عروقي و يا حتي مراحل پيشرفته ضايعات ديسكوپاتثي، نخاع از زير منطقه بصل النخاع تا ناحيه انتهاي شبكه دم اسبي كه توسط ستون فقرات محافظت مي شوند دچار آسيب شده و مقدار ضايعه آن از قسمتي تا قطع كامل و يا له شدگي و تغييرات استحاله اي باشد كه نتيجه آن ايجاد عوارض حركتي و حسي و يا اتونوميك يك يا چند اندام و تنه است.
ضايعات طناب نخاعي و ريشه هاي آن
1 – كنكشن concussion كه باعث ايجاد علائم عصبي خفيفي شده و پس از چند ساعت بهبود مي يابند.
2 – كوفتگي نخاع : Contusion كه منجر به ادم و خونريزي سطحي طناب نخاعي مي شود.
3 – فشردگي نخاع : Compression كه با ادم وايسكمي شديد همراه بوده و منجر به نكروز مي شود. اين ضايعه ممكن است دائمي باشد و يا اين كه پس از مدتي به آهستگي تخفيف يابد.
4 – قطع كامل نخاع : كه منجر به از بين رفتن كليه اعمال فيزيولوژيكي نخاع در زير محل ضايعه به طور دائمي مي شود. اين ضايعه در اثر زخم شدن به عقب؛ چرخيدن و فشردگي نخاع ايجاد مي شود.
اتيولوژي آسيب هاي نخاعي
1 – عوامل با منشاء خارجي : ضربات شديد و ناگهاني ، تصادف رانندگي ، سقوط از بلندي ، صدمات زمان تولد، صدمات ناشي از گلوله ، صدمات ناشي از ورزش
2 – عوامل با منشاء داخلي : تومورهاي معزي و نخاعي ، عفونت ها ؛ ميليت ، اختلالات عروقي ، تغييرات دژنراتيو( تخريب ديسك) ، ادم ، هماتوم و پارگي ديسك ،مولييپل اسكلزوزيس ، اختلالات مايعات نخاعي ، التهاب سلول هاي نخاعي
عوارض آسيب هاي نخاعي
1 – سيستم تنفس: صدمه و آسيب به مهره هاي گردني يا شكستگي بالاي 4 c مشكلات خاصي را در عمل تنفس به وجود آورده و باعث توقف كامل تنفس مي شود صدمه زير 4c در صورت فعال بودن عصب فرنيك باعث تنفس ديافراگماتيك خواهد شد.
2 – سيستم قلبي و عروقي : هرگونه قطع عرضي در طناب نخاعي بالاتر از سطح t5 ا ثر اعصاب سمپاتيك را بر سيستم قلبي و عروقي از بين مي برد و باعث مشكلات فوري شامل برايكاردي – هيپوتانسيون و كاهش برون ده قلبي مي شود.
3 – سيستم ادراري: رتانسيون ادراري يك علامت شايع در صدمات حاد نخاعي و شوك نخاعي است. مثانه با توجه به فقدان اثر مهاري مغز بسيار تحريك پذير مي شود در نتيجه مكرراً مقدار كمي ادرار دفع خواهد كرد كه دفع مثانه به طور كامل صورت نگرفته و اين امر منجر به اتساع مثانه و احتباس ادرار و بروز عفونت و سنگ هاي ادراري مي شود.
4 – سيستم معده اي – روده اي: چنانچه طناب نخاعي بالاتر از 5 t و به طور عرضي قطع شود فقدان عصب رساني سمپاتيك ممكن است كه منجر به ايجاد اتساع ايلئوس و معده شود.
مشكلات دفعي ؛ سختي و احتباس مدفوع نيز ايجاد مي شود.
5 – شوك نخاعي و هيپورفلكس خود به خودي: شامل انبساط مثانه (در اثر استاز ادراري) و انبساط روده و زخم فشاري .
6 – autonomicdysreflexia (hyper reflexia)
هايپرورفكسي معمولاً در ضايعات نخاعي بالاي سطح 6 t به وجود مي آيد. اگر يك محرك شديد احشايي و يا يك محرك دائمي روي استخوان هاي زير ناحيه ضايعه وجود داشته باشد و يا مثانه اين بيماران تحت كشش بيش از حد قرار گيرد. علائم آن عبارت اند از سردرد؛ عرق نواحي بالاي سطح ضايعن؛ گرفتگي بيني؛ تيره شدن بينايي؛ فشارخون؛ تندي و يا كندي ضربان قلب؛ كشش بيش از اندازه مثانه در اين بيماران به علل زير حادث مي شود :
الف ) گرفتگي سوند تخليه كننده
ب ) پر شدن كيسه ادرار
ج ) غلط بسته شدن سوند
د) عمل تعويض سوند
هـ ) اتساع بيش از حد مثانه
و) افزايش گاز در روده ها و افزايش و تجمع مدفوع و يا هر نوع تحريك روي ركتوم ( مثل هموروئيد)
ز) تحريكات پوستي مثل سوختگي – كه جت جلوگيري از آن بايستي عوامل ايجاد كننده را حتي الامكان برطرف نمود.
7 – هايپروترميا :hyperthermia
ممكن است دماي بدن اين بيماران تحت تأثير محيط گرم؛ افزايش يابد كه باعث علائم زير مي گردد:
الف ) پوست گرم؛ قرمز و خشك
ب ) احساس ضعف
ج) سرگيجه
د) اختلال بينايي
هـ) سردرد
و) تهوع
ز) دماي بالا
ج ) نبض نامنظم و ضعيف
جهت كاهش هايپروترميا و تنظيم دماي بدن بيمار بايستي از روش هاي زير استفاده نمود
بيمار به طور خودكار مدت زماني را كه مي تواند در يك محيط گرم باقي بماند را به دست آورد. از مايعات استفاده كند. از لباس هاي نازك نخي و سبك استفاده كند. جهت جلوگيري از آفتاب زدگي از كلاه استفاده كند. از اسپري خنك كننده استفاده نمايد. اطراف بيمار جريان هوا برقرار باشد و اگر دماي بدن بيمار از 40 سانتي گراد بيشتر شد به پزشك مراجعه كند.
8 – هيپروترميا hypothermia
همچنين وقتي كه يك بيمار نخاعي در محيط سرد به مدت طولاني قرار گيرد علائم زير به وجود مي آيد:
الف ) پوست سرد
ب ) لرز
ج ) كاهش دماي بدن
د) كاهش فشارخون ؛ نبض و تنفس
هـ) پريشاني كه بايستي براي رفع آن از لباس گرم استفاده نمود و بيمار از محيط سرد خارج شود و اندام هاي او را با حوله هاي گرم پوشاند.
9 – orthostatic hypotension (postural hypotension)
از آنجا که اين بيماران اكثراً در وضعيت درازكش قرار دارند هنگام تغيير وضعيت و قرار گرفتن در حالت نشسته و يا ايستاده به علت تجمع خون در اندام هاي تحتاني و محوطه شكم دچار كاهش ناگهاني فشارخون همراه با سرگيجه مي شوند كه با استفاده از جوراب كشي در ناحيه اندام هاي تحتاني و شكم بند در ناحيه شكم و همچنين تغيير وضعيت بيمار به صورت تدريجي مي توان از آن جلوگيري نمود. اگر در روي ويلچر بيمار دچار اين حالت شد با افقي نمودن ويلچر مي توان از كاهش فشارخون جلوگيري نمود و پس از بهبود حالت بيمار به تدريج به وضعيت اوليه برگرداند. البته كاهش فشارخون مي تواند به علت كاهش دفع ادرار نيز باشد كه پس از دفع ادرار بهبود مي يابد.
10- spinal cord cyst
تجمع مايع داخل كانال نخاعي به علت تغييرات نرولوژيكي در 5 تا 10% بيماران نخاعي به وجود مي آيد كه ممكن است از چند ماه تا چند سال بعد از ضايعه به وقوع بپيوندد علائم آن بشرح زير است: كاهش ناگهاني درد و يا حس بيمار و يا افزايش ناگهاني و زياد درد – افزايش عرق و تعريق غير طبيعي – اتونوميك ديسرفلكس.
همچنين در بيماران ضايعه نخاعي سطوح 4 t به بالا به علت فلج عضلات بين دنده اي بيمار؛ فعاليت هاي تنفسي كاهش يافته و به علت كم شدن و يا از بين رفتن رفلكس سرفه و بازدم قوي زمينه مناسبي جهت ايجاد بيماري هاي ريوي مثل پنوموني ؛ آتكلتازي و غيره ؛ فراهم مي گردد كه chest pt و آموزش هاي لازم تنفسي براي جلوگيري از عوارض ريوي اهميت فراواني دارد.
اعمال طناب نخاعي
1 – رابط ميان مغز و اعصابي است كه به بخش هاي طرفي تنه و دست و پا مي روند.
2 – مركز مهم اعمال رفلكسي است .
اعصاب نخاعي شامل : 8 جفت گردني ، 12 جفت توراسيك ( سينه اي )، 5 جفت عصب كمري ، 5 جفت خاجي ، 1 جفت دنبالچه اي
معلول ضايعه نخاعي
به فردي اطلاق مي شود كه به هر علتي اعم از تروما يا ضربه، بيماري هاي مادرزادي، بيمارهاي عفوني، تومور مغزي يا سرطان، بيماري هاي مغزي و عروقي و يا حتي مراحل پيشرفته ضايعات ديسكوپاتثي، نخاع از زير منطقه بصل النخاع تا ناحيه انتهاي شبكه دم اسبي كه توسط ستون فقرات محافظت مي شوند دچار آسيب شده و مقدار ضايعه آن از قسمتي تا قطع كامل و يا له شدگي و تغييرات استحاله اي باشد كه نتيجه آن ايجاد عوارض حركتي و حسي و يا اتونوميك يك يا چند اندام و تنه است.
ضايعات طناب نخاعي و ريشه هاي آن
1 – كنكشن concussion كه باعث ايجاد علائم عصبي خفيفي شده و پس از چند ساعت بهبود مي يابند.
2 – كوفتگي نخاع : Contusion كه منجر به ادم و خونريزي سطحي طناب نخاعي مي شود.
3 – فشردگي نخاع : Compression كه با ادم وايسكمي شديد همراه بوده و منجر به نكروز مي شود. اين ضايعه ممكن است دائمي باشد و يا اين كه پس از مدتي به آهستگي تخفيف يابد.
4 – قطع كامل نخاع : كه منجر به از بين رفتن كليه اعمال فيزيولوژيكي نخاع در زير محل ضايعه به طور دائمي مي شود. اين ضايعه در اثر زخم شدن به عقب؛ چرخيدن و فشردگي نخاع ايجاد مي شود.
اتيولوژي آسيب هاي نخاعي
1 – عوامل با منشاء خارجي : ضربات شديد و ناگهاني ، تصادف رانندگي ، سقوط از بلندي ، صدمات زمان تولد، صدمات ناشي از گلوله ، صدمات ناشي از ورزش
2 – عوامل با منشاء داخلي : تومورهاي معزي و نخاعي ، عفونت ها ؛ ميليت ، اختلالات عروقي ، تغييرات دژنراتيو( تخريب ديسك) ، ادم ، هماتوم و پارگي ديسك ،مولييپل اسكلزوزيس ، اختلالات مايعات نخاعي ، التهاب سلول هاي نخاعي
عوارض آسيب هاي نخاعي
1 – سيستم تنفس: صدمه و آسيب به مهره هاي گردني يا شكستگي بالاي 4 c مشكلات خاصي را در عمل تنفس به وجود آورده و باعث توقف كامل تنفس مي شود صدمه زير 4c در صورت فعال بودن عصب فرنيك باعث تنفس ديافراگماتيك خواهد شد.
2 – سيستم قلبي و عروقي : هرگونه قطع عرضي در طناب نخاعي بالاتر از سطح t5 ا ثر اعصاب سمپاتيك را بر سيستم قلبي و عروقي از بين مي برد و باعث مشكلات فوري شامل برايكاردي – هيپوتانسيون و كاهش برون ده قلبي مي شود.
3 – سيستم ادراري: رتانسيون ادراري يك علامت شايع در صدمات حاد نخاعي و شوك نخاعي است. مثانه با توجه به فقدان اثر مهاري مغز بسيار تحريك پذير مي شود در نتيجه مكرراً مقدار كمي ادرار دفع خواهد كرد كه دفع مثانه به طور كامل صورت نگرفته و اين امر منجر به اتساع مثانه و احتباس ادرار و بروز عفونت و سنگ هاي ادراري مي شود.
4 – سيستم معده اي – روده اي: چنانچه طناب نخاعي بالاتر از 5 t و به طور عرضي قطع شود فقدان عصب رساني سمپاتيك ممكن است كه منجر به ايجاد اتساع ايلئوس و معده شود.
مشكلات دفعي ؛ سختي و احتباس مدفوع نيز ايجاد مي شود.
5 – شوك نخاعي و هيپورفلكس خود به خودي: شامل انبساط مثانه (در اثر استاز ادراري) و انبساط روده و زخم فشاري .
6 – autonomicdysreflexia (hyper reflexia)
هايپرورفكسي معمولاً در ضايعات نخاعي بالاي سطح 6 t به وجود مي آيد. اگر يك محرك شديد احشايي و يا يك محرك دائمي روي استخوان هاي زير ناحيه ضايعه وجود داشته باشد و يا مثانه اين بيماران تحت كشش بيش از حد قرار گيرد. علائم آن عبارت اند از سردرد؛ عرق نواحي بالاي سطح ضايعن؛ گرفتگي بيني؛ تيره شدن بينايي؛ فشارخون؛ تندي و يا كندي ضربان قلب؛ كشش بيش از اندازه مثانه در اين بيماران به علل زير حادث مي شود :
الف ) گرفتگي سوند تخليه كننده
ب ) پر شدن كيسه ادرار
ج ) غلط بسته شدن سوند
د) عمل تعويض سوند
هـ ) اتساع بيش از حد مثانه
و) افزايش گاز در روده ها و افزايش و تجمع مدفوع و يا هر نوع تحريك روي ركتوم ( مثل هموروئيد)
ز) تحريكات پوستي مثل سوختگي – كه جت جلوگيري از آن بايستي عوامل ايجاد كننده را حتي الامكان برطرف نمود.
7 – هايپروترميا :hyperthermia
ممكن است دماي بدن اين بيماران تحت تأثير محيط گرم؛ افزايش يابد كه باعث علائم زير مي گردد:
الف ) پوست گرم؛ قرمز و خشك
ب ) احساس ضعف
ج) سرگيجه
د) اختلال بينايي
هـ) سردرد
و) تهوع
ز) دماي بالا
ج ) نبض نامنظم و ضعيف
جهت كاهش هايپروترميا و تنظيم دماي بدن بيمار بايستي از روش هاي زير استفاده نمود
بيمار به طور خودكار مدت زماني را كه مي تواند در يك محيط گرم باقي بماند را به دست آورد. از مايعات استفاده كند. از لباس هاي نازك نخي و سبك استفاده كند. جهت جلوگيري از آفتاب زدگي از كلاه استفاده كند. از اسپري خنك كننده استفاده نمايد. اطراف بيمار جريان هوا برقرار باشد و اگر دماي بدن بيمار از 40 سانتي گراد بيشتر شد به پزشك مراجعه كند.
8 – هيپروترميا hypothermia
همچنين وقتي كه يك بيمار نخاعي در محيط سرد به مدت طولاني قرار گيرد علائم زير به وجود مي آيد:
الف ) پوست سرد
ب ) لرز
ج ) كاهش دماي بدن
د) كاهش فشارخون ؛ نبض و تنفس
هـ) پريشاني كه بايستي براي رفع آن از لباس گرم استفاده نمود و بيمار از محيط سرد خارج شود و اندام هاي او را با حوله هاي گرم پوشاند.
9 – orthostatic hypotension (postural hypotension)
از آنجا که اين بيماران اكثراً در وضعيت درازكش قرار دارند هنگام تغيير وضعيت و قرار گرفتن در حالت نشسته و يا ايستاده به علت تجمع خون در اندام هاي تحتاني و محوطه شكم دچار كاهش ناگهاني فشارخون همراه با سرگيجه مي شوند كه با استفاده از جوراب كشي در ناحيه اندام هاي تحتاني و شكم بند در ناحيه شكم و همچنين تغيير وضعيت بيمار به صورت تدريجي مي توان از آن جلوگيري نمود. اگر در روي ويلچر بيمار دچار اين حالت شد با افقي نمودن ويلچر مي توان از كاهش فشارخون جلوگيري نمود و پس از بهبود حالت بيمار به تدريج به وضعيت اوليه برگرداند. البته كاهش فشارخون مي تواند به علت كاهش دفع ادرار نيز باشد كه پس از دفع ادرار بهبود مي يابد.
10- spinal cord cyst
تجمع مايع داخل كانال نخاعي به علت تغييرات نرولوژيكي در 5 تا 10% بيماران نخاعي به وجود مي آيد كه ممكن است از چند ماه تا چند سال بعد از ضايعه به وقوع بپيوندد علائم آن بشرح زير است: كاهش ناگهاني درد و يا حس بيمار و يا افزايش ناگهاني و زياد درد – افزايش عرق و تعريق غير طبيعي – اتونوميك ديسرفلكس.
همچنين در بيماران ضايعه نخاعي سطوح 4 t به بالا به علت فلج عضلات بين دنده اي بيمار؛ فعاليت هاي تنفسي كاهش يافته و به علت كم شدن و يا از بين رفتن رفلكس سرفه و بازدم قوي زمينه مناسبي جهت ايجاد بيماري هاي ريوي مثل پنوموني ؛ آتكلتازي و غيره ؛ فراهم مي گردد كه chest pt و آموزش هاي لازم تنفسي براي جلوگيري از عوارض ريوي اهميت فراواني دارد.