آریتمی دهلیزی

[طلیعه طلا]

آریتمی دهلیزی




http://daneshnameh.roshd.ir/mavara/img/daneshnameh_up/9/98/heart2.JPG




آریتمی دهلیزی ناشی از ایجاد پالس های الکتریکی سریع در حفره های فوقانی قلب ‏‏(دهلیزها) می باشند که بعلت سرعت بالای ضربان قلب منجر به

احساس طپش قلب می ‏شوند. این آریتمی در افراد مبتلا به نارسایی قلب به تنگی عروقی قلب و مشکلات دریچه ‏ای منجر به تشدید علائم بیماری

زمینه ای می شود. انواع مختلفی از آریتمی دهلیزی ‏وجود دارند که با اقدامات مختلف مورد درمان قرار می گیرند. ‏



▪ AF

▪ فلوتر دهلیزی

▪ تاکی کاردی دهلیزی

▪ PAC




این آریتمی دهلیزی به علت وجود مسیرهای فرعی دهلیزی – بطنی (ولف- پارکینسون- ‏وایت) و یا وجود مسیرهای اضافی در داخل گره دهلیزی- بطنی

ایجاد می شوند. چرخش ‏سریع پالس الکتریکی بین مسیر فرعی و گره دهلیزی بطنی و یا بین مسیرهای اضافی و ‏اصلی داخل گره دهلیزی- بطنی

(یک حالت اتصال الکتریکی) منجر به افزایش شدید ‏ضربان قلب در حد ۱۸۰-۱۳۰ در دقیقه می شود. افراد مبتلا به این آریتمی معمولاً قلب و ‏عروق سالم

دارند و ایجاد آریتمی تنها مشکل آنهاست . ‏مسیرهای فرعی در سنین کودکی و جوانی و مسیرهای اضافی داخل گره دهلیزی- بطنی ‏در سنین میانسالی

منجر به حملات آریتمی می شوند. شروع حملات آریتمی به صورت ‏ناگهانی بوده و بعد از چند دقیقه و به ندرت بیشتر به صورت خود به خود قطع می شوند.

‏تعداد این حملات متفاوت بوده و ممکن است از یک بار در سال تا چند بار در روز متغیر ‏باشد. اگرچه درمان دارویی ضدآریتمی با داروهایی از قبیل پروپرانولول

و وراپامیل انجام ‏می شود ولی درمان موثر و قطعی این آریتمی با ‏ablation‏ به سادگی قابل انجام است. ‏



۱) AF

AF‏ ‎یک آریتمی دهلیزی بسیار شایع است که عمدتاً با افزایش سن مخصوصاً در ‏صورت وجود بیماریهایی از قبیل مشکلات دریچه ای، فشار خون بالا،

دیابت، نارسایی ‏قلب و تنگی عروق قلبی دیده می شود. گاهاً بیماریهایی از قبیل پرکاری تیروئید منجر ‏به ‏AF‏ می شوند که با درمان بیماری، ‏AF‏ برطرف

می شود. ‏AF ‎‏ ناشی از چرخش ‏سریع پالس الکتریکی در داخل دهلیزهای قلب می باشد. سرعت حرکت این پالس ‏حدود ۶۰۰ بار در دقیقه است، بنابراین

دهلیزها فرصتی برای انقباض مؤثر نداشته و ‏عملاً ساکن می باشند. ساکن بودن دهلیزها باعث بی حرکتی خون داخل دهلیزها و در ‏نتیجه استعداد تشکیل

لخته داخل قلبی و آمبولی لخته وعوارضی همچون حمله مغزی ‏می شود که در حقیقت مهم ترین عارضه ریتم ‏AF‏ بوده وبرای پیشگیری از آن باید از ‏داروهای

ضد انعقادی از قبیل وارفارین استفاده کرد. همه پالسهای ایجاد شده در ‏دهلیزها به بطن های قلب منتقل نمی شوند (در غیر این صورت منجر به ‏VF‏ و مرگ ‏فرد

می شد) بلکه حدود ۱۸۰-۱۱۰ پالس در دقیقه از گره دهلیزی- بطنی عبور کرده و ‏در نتیجه ضربان بطن و نبض بیمار در همین حد بوده که نکته قابل توجه نا منظم

بودن ‏چشمگیر ضربان قلبی ایجاد شده است. ‏مهمترین علامت ایجاد شده توسط ریتم ‏AF‏ احساس طپش قلب می باشد؛ با این حال ‏در مبتلایان به مشکلات

دریچه ای و نارسایی قلب ممکن است منجر به تشدید ‏نارسایی قلب و ایجاد علائم تنگی نفس و سرگیجه شود. در صورت وجود تنگی ‏عروق قلبی، ضربان قلب

بالا که در این ریتم ایجاد می شود منجر به درد آنژینی در فرد ‏می شود. ریتم ‏AF‏ در مبتلایان به سندرم ولف- پارکینسون- وایت ‏‎(WPW)‎‏ خطرناک ‏بوده و ممکن است

منجر به ‏VF‏ و مرگ ناگهانی شود. ‏


مهم ترین درمان ‏AF‏ ، درمان ضد انعقادی برای پیشگیری از تشکیل لخته و حمله ‏مغزی می باشد. در مبتلایانی که سن کمتر از ۷۰ سال داشته و مبتلا به

بیماری های ‏دیگر از قبیل فشار خون بالا، نارسایی قلب، اختلالات دریچه ای، دیابت و … نمی ‏باشند ممکن است درمان با آسپرین کافی باشد در غیر این صورت

بعلت خطر بیشتر ‏آمبولی مغزی، نیاز به درمان با وارفارین می باشد. گاهاً لازم است قبل از شروع اثرات ‏وارفارین، درمان با هپارین وریدی در بیمارستان انجام شود.



قدم بعدی در درمان ‏AF‏ برطرف کردن احساس طپش قلب می باشد. جهت این امر از ‏‏۲ روش درمانی استفاده می شود.‏

▪ روش اول :

برطرف کردن ریتم ‏AF‏ و تبدیل آن به ریتم سینوس است که اصطلاحاً ‏cardioversion‏ نام داشته و به صورت الکتریکی یا شوک و یا درمان دارویی

‏‏(آمیودارون، پروکائین آمید و …) انجام می شود. در صورت برطرف شدن ریتم ‏AF‏ ، ‏ممکن است برای حفظ ریتم سینوس و پیشگیری از ایجاد مجدد ریتم

‏AF‏ نیاز به ‏درمان دارویی طولانی مدت با داروهای آنتی آریتمیک باشد که معمولا در این رابطه از ‏داروی آمیودارون استفاده می شود.‏


▪ روش دوم :

جهت برطرف کردن علائم، کند کردن هدایت الکتریکی به بطن است. ‏به این ترتیب ریتم ‏AF‏ باقی مانده و با استفاده از داروهای ضد آریتمی از قبیل مهار ‏کننده های

سمپاتیک (متوپرولول، آتنولول، پروپرانولول) ویا داروی دیگوکسین ضربان ‏قلب را آهسته کرد. این روش درمانی در بیمارانی که ریتم ‏AF‏ مقاوم دارند بیشتر مورد

‏استفاده است.‏


‏ممکن است بیماران ریتم ‏AF‏ حمله ای داشته باشند یعنی گاهاً ریتم طبیعی و گاهاً ‏ریتم ‏AF‏ داشته باشند بنابراین به صورت موقت دچار طپش قلب می شوند.

بعضاً ‏برخی بیماران علیرغم ابتلا به حملات ‏AF‏ دچار علائم نمی شوند و ریتم ‏AF‏ فقط ‏توسط هولتر قابل تشخیص می باشد. نکته مهم استفاده از داروهای ضد

انعقادی در ‏همه مبتلایان به ‏AF‏ دائم و حمله ای و انواع بی علامت و حتی بعد از ‏cardioversion‏ ‏می باشد. ‏در یک روش درمانی نوین با استفاده از امواج رادیو

فرکانسی عمل پالسهای غیر طبیعی ‏در برخی نقاط دهلیز قلب سوزانده می شود‎(RF ablation)‎‏ که این عمل ممکن است ‏با قطع حملات و یا کاهش حملات

‏AF‏ همراه باشد. با این حال این روش موفقیت ‏کامل نداشته و در کشورما کاملاً نوپا می باشد. ‏


در تعداد کمی از بیماران ضربان بالای قلب ناشی از ریتم ‏AF‏ توسط دارو قابل کنترل ‏نبوده و ممکن است به ‏ablation‏ گره دهلیزی – بطنی نیاز باشد. در این صورت

ارتباط ‏الکتریکی دهلیز به بطن قطع شده و در نتیجه پالس های ایجاد شده به بطن منتقل نمی ‏شود. قطعاً بعد از ‏ablation‏ نیاز به تعبیه پیس میکر بطنی

برای حفظ ضربان قلب می ‏باشد. حملات طپش قلب توسط این روش درمانی به صورت کامل و همیشگی از بین ‏رفته و نیازی به داروی ضد آریتمی نمی باشد.

با این حال ادامه درمان ضد انعقادی ‏لازم است. ‏



۲) فلوتر دهلیزی

این آریتمی از انواع تاکی کاردی دهلیزی می باشد و در مبتلایان به فشار خون بالا، دیابت، ‏اختلالات قلبی دریچه ای شیوع نسبتاً بالایی دارد‏‎

‎‏(شیوع کمتر از ‏AF‏). این آریتمی ناشی ‏از گردش یک پالس الکتریکی بر روی یک مسیر دایره ای می باشد که معمولاً در دهلیز ‏راست است. سرعت

چرخش این پالس حدود ۳۰۰ بار دردقیقه است ولی فقط نصف ‏پالس های ایجاد شده به بطن ها منتقل می شود بنابراین سرعت ضربان بطنی و نبض

بیمار ‏حدود ۱۵۰ بار در دقیقه و معمولاً منظم است (برخلاف ‏AF‏ ). ریتم فلوتر دهلیزی به ‏علت ایجاد ضربان قلب بالا منجر به احساس طپش قلب در فرد

می شود و در مبتلایان به ‏نارسایی قلبی و یا اختلالات دریچه ای با تشدید علائم نارسایی از قبیل تنگی نفس و ‏ضعف همراه است. در مبتلایان به تنگی

سرخرگی قلبی، درد آنژینی قلب ایجاد می شود.‏ ضربان بالای قلب در ریتم فلوتر دهلیزی برخلاف ریتم ‏AF‏ براحتی توسط داروهایی از ‏قبیل دیگوکسین و یا

داروهای مهار کننده سمپاتیک( آتنولول، متوپرولول، پروپرانولول) ‏کنترل نمی شود و اغلب نیاز به رفع ریتم فلوتر از طریق ‏cardioversion‏ می باشد. این ‏درمان

از طریق شوک الکتریکی و یا به صورت دارویی (آمیودارون، پروکائین آمید و…) ‏قابل انجام است. در صورت تکرار حملات فلوتر دهلیزی این آریتمی در اغلب موارد

از ‏طریق ‏RF- ablation‎‏ قابل درمان کامل است. مسیر حرکت الکتریکی داخل دهلیزها بر ‏خلاف ریتم ‏AF‏ مشخص بوده و با سوزاندن ‏‎(ablation)‎‏ و قطع این مسیر

می توان در ‏‏۹۰-۸۰ درصد موارد به صورت غیر قابل برگشت این آریتمی را درمان کرد. با این حال ‏در برخی بیماران علیرغم برطرف شدن فلوتر دهلیزی بعلت

عوامل زمینه ساز ممکن است ‏ریتم ‏AF‏ در آینده ایجاد شود. فلوتر دهلیزی نیز ممکن است همراه با تشکیل لخته و ‏استعداد حملات مغزی همراه باشد بنابراین

در صورت عدم درمان قطعی نیاز به داروهای ‏ضد انعقادی می باشد. ‏



۳) تاکی کاردی دهلیزی

این آریتمی ناشی از وجود یک کانون ضربان ساز سریع در دهلیزچپ یا راست قلب می ‏باشد. این کانون با سرعت بالا پالس الکتریکی ایجاد کرده و

ضربان قلب در حد ۱۸۰-‏‏۱۰۰ بار در دقیقه منجر به طپش قلب در فرد می شود. در صورت وجود نارسایی قلب، ‏تنگی سرخرگی و یا بیماری دریچه ای،

تاکی کاردی دهلیزی منجر به تشدید علایم ‏بیماری زمینه ای می شود. اگرچه تاکی کاردی دهلیزی اغلب در مبتلایان به بیماری قلبی ‏ایجاد می شود.

با این حال در افراد بدون بیماری قلبی و حتی کودکان کاملاً سالم دیده ‏می شود. درمان دارویی ضد آریتمی برای کنترل علائم مبتلایان به تاکی کاردی دهلیزی

‏قابل انجام است ولی از بین بردن کانون ضربان ساز به وسیله ‏‎ ablation‏ ‏RF‏ به عنوان ‏یک روش مؤثر و مطمئن و با میزان موفقیت بالا (بیشتر از ۸۰ درصد)

به تمام بیماران ‏پیشنهاد می شود. ‏



۴) PAC‏ ‏

گاهاً یک کانون غیر طبیعی ضربان ساز در یکی از دهلیزهای قلب منجر به ایجاد پالس ‏الکتریکی و در نتیجه ضربان قلب نابجا می شود. تناوب ایجاد این

ضربان نابجا ‏‏(‏PAC‏) در افراد و شرایط مختلف متفاوت بوده و ممکن است ۱۲-۱۰ بار در شبانه ‏روز یا ۳۰- ۲۰ بار در دقیقه باشد. این آریتمی کاملاً خوش خیم

بوده و علائم مهمی ‏ایجاد نمی نماید. با این حال در برخی بیماران احساس طپش قلب به وجود می آید که ‏می توان در این موارد با استفاده از داروهایی

از قبیل پروپرانولول علائم را برطرف ‏کرد.‏ در صورتی که ضربانات نابجای دهلیزی ‏PAC‏ به صورت متوالی و برای مدت ‏طولانی ادامه یابد تاکی کاردی دهلیزی به

سرعت ۱۸۰-۱۱۰ بار در دقیقه ایجاد شده و ‏منجر به احساس طپش قلب شدید می شود. در این موارد موثرترین درمان، ‏RF-‎ablation‏ و سوزاندن دائمی

کانون غیر طبیعی ضربان ساز می باشد. ‏






iranmed.info

[sr hesabi]

انواع آریتمی دهلیزی:

آریتمی دهلیزی ناشی از ایجاد پالس های الکتریکی سریع در حفره های فوقانی قلب (دهلیزها) می باشند که بعلت سرعت بالای ضربان قلب منجر به احساس طپش قلب می شوند. این آریتمی در افراد مبتلا به نارسایی قلب ، تنگی عروق کرونر قلب و برخی مشکلات دریچه ای منجر به تشدید علائم بیماری زمینه ای می شود. انواع مختلفی از آریتمی دهلیزی وجود دارند. شایعترین آنها عبارتند از:

▪ تاکی کاردی حمله ای بازچرخشی فوق بطنی PSVT
▪فیبریلاسیون دهلیزی AF
▪ فلوتر دهلیزی▪ تاکی کاردی دهلیزی
▪ضربان زودرس دهلیزی PAC


تاکی کاردی حمله ای بازچرخشی فوق بطنی PSVT :

این آریتمی دهلیزی به علت وجود مسیرهای فرعی اضافی در داخل گره دهلیزی بطنی و یا کمتر وجود مسیرهای فرعی دهلیزی – بطنی (مثلا در سندرم ولف پارکینسون وایت) ایجاد می شوند. چرخش سریع پالس الکتریکی بین مسیر فرعی و گره دهلیزی بطنی و یا بین مسیرهای اضافی و اصلی داخل گره دهلیزی بطنی (یک حالت اتصال الکتریکی) منجر به افزایش شدید ضربان قلب در حد ۱۸۰ – ۱۳۰ در دقیقه و حتی گاهی بیشتر می شود. افراد مبتلا به این آریتمی معمولاً قلب و عروق سالم دارند و ایجاد آریتمی تنها مشکل آنهاست (البته همانند سایر افراد در معرض سایر بیماریهای قلبی از جمله انسداد عروق کرونری و… هستند) . مسیرهای فرعی معمولا در سنین کودکی و جوانی و مسیرهای اضافی داخل گره دهلیزی بطنی معمولا در سنین میانسالی منجر به حملات آریتمی می شوند. شروع حملات آریتمی به صورت ناگهانی بوده و بعد از چند دقیقه تا چند ساعت به صورت خود به خود یا با درمان دارویی در بیمارستان به صورت ناگهانی قطع می شوند. تعداد این حملات متفاوت بوده و ممکن است از کمتر یک بار در سال تا چند بار در روز متغیر باشد. اگرچه درمان دارویی مزمن ضدآریتمی با داروهایی از قبیل بتابلوکر ها یا کلسیم بلوکرها انجام می شود ولی این درمان فقط تاحدی موجب کاهش احتمال حمله تپش قلب و نیز تا حدی موجب کاهش علائم در طی حمله تاکی کاردی میشود. درمان موثر و قطعی این آریتمی با ابلیشن رادیوفرکونسی ablation به سادگی قابل انجام است و تا حد ۸۵ درصد موجب رفع دائمی علائم می شود..

فیبریلاسیون دهلیزی AF :

یک آریتمی دهلیزی بسیار شایع است که عمدتاً با افزایش سن مخصوصاً در صورت وجود بیماریهایی از قبیل مشکلات دریچه ای، فشار خون بالا، دیابت، نارسایی قلب و تنگی عروق قلبی دیده می شود. گاهاً بیماریهایی از قبیل پرکاری تیروئید منجر به AF می شوند که با درمان بیماری، AF برطرف می شود. فیبریلاسیون دهلیزی ناشی از چرخش سریع پالس الکتریکی در داخل دهلیزهای قلب می باشد. سرعت حرکت این پالس تا حدود ۶۰۰ بار در دقیقه می رسد، بنابراین دهلیزها فرصتی برای انقباض مؤثر نداشته و عملاً ساکن می باشند. ساکن بودن دهلیزها باعث بی حرکتی خون داخل دهلیزها و در نتیجه استعداد تشکیل لخته داخل قلبی و آمبولی لخته وعوارضی همچون حمله مغزی می شود که در حقیقت مهم ترین عارضه ریتم فیبریلاسیون دهلیزی بوده وبرای پیشگیری از آن باید از داروهای ضد انعقادی از قبیل وارفارین استفاده کرد. همه پالسهای ایجاد شده در دهلیزها به بطن های قلب منتقل نمی شوند (در غیر این صورت منجر به VF و مرگ فرد می شد) بلکه حدود ۱۸۰ تا۱۱۰ پالس در دقیقه از گره دهلیزی بطنی عبور کرده و در نتیجه ضربان بطن و نبض بیمار در همین حد بوده که نکته قابل توجه نا منظم بودن چشمگیر ضربان قلبی ایجاد شده است. مهمترین علامت ایجاد شده توسط ریتم AF احساس طپش قلب می باشد؛ با این حال در مبتلایان به مشکلات دریچه ای و نارسایی قلب ممکن است منجر به تشدید نارسایی قلب و ایجاد علائم تنگی نفس و سرگیجه شود. در صورت وجود تنگی عروق قلبی، ضربان قلب بالا که در این ریتم ایجاد می شود منجر به درد آنژینی در فرد می شود. ریتم AF در مبتلایان به سندرم ولف پارکینسون وایت (WPW) خطرناک بوده و ممکن است منجر به VF و مرگ ناگهانی شود.مهم ترین درمان AF ، درمان ضد انعقادی برای پیشگیری از تشکیل لخته و حمله مغزی می باشد. در مبتلایانی که سن کمتر از ۷۰ سال داشته و مبتلا به بیماری های دیگر از قبیل فشار خون بالا، نارسایی قلب، اختلالات دریچه ای، دیابت و … نمی باشند ممکن است درمان با آسپرین کافی باشد در غیر این صورت بعلت خطر بیشتر آمبولی مغزی، نیاز به درمان با وارفارین می باشد. گاهاً لازم است قبل از شروع اثرات وارفارین، درمان با هپارین وریدی در بیمارستان انجام شود. قدم بعدی در درمان AF برطرف کردن احساس طپش قلب می باشد. جهت این امر از ۲ روش درمانی استفاده می شود.▪ روش اول برطرف کردن ریتم AF و تبدیل آن به ریتم سینوس است که اصطلاحاً cardioversion نام داشته و به صورت الکتریکی یا شوک و یا درمان دارویی انجام می شود. در صورت برطرف شدن ریتم AF ، ممکن است برای حفظ ریتم سینوس و پیشگیری از ایجاد مجدد ریتم AF نیاز به درمان دارویی طولانی مدت با داروهای آنتی آریتمیک باشد .▪ روش دوم جهت برطرف کردن علائم با کند کردن هدایت الکتریکی به بطن است. به این ترتیب ریتم AF باقی مانده و با استفاده از داروهای ضد آریتمی از قبیل بتا بلوکر ها ویا دیگوکسین فقط ضربان قلب را آهسته می کنند. این روش درمانی در بیمارانی که ریتم AF مقاوم یا طول کشیده دارند بیشتر مورد استفاده است.ممکن است بیماران ریتم AF حمله ای داشته باشند یعنی گاهاً ریتم طبیعی و گاهاً ریتم AF داشته باشند بنابراین به صورت موقت دچار طپش قلب می شوند. بعضاً برخی بیماران علیرغم ابتلا به حملات AF دچار علائم نمی شوند و ریتم AF فقط توسط هولتر ۲۴ ساعته قلبی قابل تشخیص می باشد. نکته مهم استفاده از داروهای ضد انعقادی در همه مبتلایان به AF دائم و حمله ای و انواع بی علامت و حتی بعد از cardioversion می باشد.در یک روش درمانی نوین با استفاده از امواج رادیو فرکانسی عمل پالسهای غیر طبیعی در برخی نقاط دهلیز قلب سوزانده می شود (RF ablation) که این عمل ممکن است با قطع حملات و یا کاهش حملات AF همراه باشد. با این حال این روش موفقیت کامل نداشته و در کشورما کاملاً نوپا می باشد.در تعداد کمی از بیماران ضربان بالای قلب ناشی از ریتم AF توسط دارو قابل کنترل نبوده و ممکن است به ablation گره دهلیزی – بطنی نیاز باشد. در این صورت ارتباط الکتریکی دهلیز به بطن قطع شده و در نتیجه پالس های ایجاد شده به بطن منتقل نمی شود. قطعاً بعد از ablation نیاز به تعبیه پیس میکر بطنی برای حفظ ضربان قلب می باشد. حملات طپش قلب توسط این روش درمانی به صورت کامل و همیشگی از بین رفته و نیازی به داروی ضد آریتمی نمی باشد. با این حال ادامه درمان ضد انعقادی لازم است.

فلوتر دهلیزی :

این آریتمی از انواع تاکی کاردی دهلیزی می باشد و در مبتلایان به مشکلات ریوی و هیپوکسی یا هیپرکاپنه و نیز برخی مشکلات قلبی رخ می دهد وشیوع کمتر از فیبریلاسیون دهلیزی دارد. این آریتمی ناشی از گردش یک پالس الکتریکی بر روی یک مسیر دایره ای می باشد که معمولاً در دهلیز راست است. سرعت چرخش این پالس حدود ۳۰۰ بار دردقیقه است ولی فقط نصف پالس های ایجاد شده به بطن ها منتقل می شود بنابراین سرعت ضربان بطنی و نبض بیمار حدود ۱۵۰ بار در دقیقه و معمولاً منظم است . ریتم فلوتر دهلیزی به علت ایجاد ضربان قلب بالا منجر به احساس طپش قلب در فرد می شود و در مبتلایان به نارسایی قلبی و یا اختلالات دریچه ای با تشدید علائم نارسایی از قبیل تنگی نفس و ضعف همراه است. در مبتلایان به تنگی سرخرگی قلبی، درد آنژینی قلب ایجاد می شود. ضربان بالای قلب در ریتم فلوتر دهلیزی برخلاف ریتم فیبریلاسیون دهلیزی براحتی توسط داروهایی از قبیل دیگوکسین و یا داروهای بتابلوکر کنترل نمی شود و اغلب نیاز به رفع ریتم فلوتر از طریق cardioversion می باشد. این درمان از طریق شوک الکتریکی و یا به صورت دارویی (آمیودارون، پروکائین آمید و…) قابل انجام است. در صورت تکرار حملات فلوتر دهلیزی این آریتمی در اغلب موارد از طریق RF ablation قابل درمان کامل است. مسیر حرکت الکتریکی داخل دهلیزها بر خلاف ریتم AF مشخص بوده و با سوزاندن (ablation) و قطع این مسیر می توان در ۹۰ ۸۰ درصد موارد به صورت غیر قابل برگشت این آریتمی را درمان کرد. با این حال در برخی بیماران علیرغم برطرف شدن فلوتر دهلیزی بعلت عوامل زمینه ساز ممکن است ریتم AF در آینده ایجاد شود. فلوتر دهلیزی نیز ممکن است همراه با تشکیل لخته و استعداد حملات مغزی همراه باشد بنابراین در صورت عدم درمان قطعی نیاز به داروهای ضد انعقادی می باشد.

تاکی کاردی دهلیزی :

این آریتمی ناشی از وجود یک کانون ضربان ساز سریع در دهلیزچپ یا راست قلب می باشد. این کانون با سرعت بالا پالس الکتریکی ایجاد کرده و ضربان قلب در حد ۱۸۰ ۱۰۰ بار در دقیقه منجر به طپش قلب در فرد می شود. در صورت وجود نارسایی قلب، تنگی سرخرگی و یا بیماری دریچه ای، تاکی کاردی دهلیزی منجر به تشدید علایم بیماری زمینه ای می شود. اگرچه تاکی کاردی دهلیزی اغلب در مبتلایان به بیماری قلبی ایجاد می شود. با این حال در افراد بدون بیماری قلبی و حتی کودکان کاملاً سالم دیده می شود. درمان دارویی ضد آریتمی برای کنترل علائم مبتلایان به تاکی کاردی دهلیزی قابل انجام است ولی از بین بردن کانون ضربان ساز به وسیله ablation RF به عنوان یک روش مؤثر و مطمئن و با میزان موفقیت بالا (بیشتر از ۸۰ درصد) به تمام بیماران پیشنهاد می شود.

ضربان زودرس دهلیزی یا PAC :
گاهاً یک کانون غیر طبیعی ضربان ساز در یکی از دهلیزهای قلب منجر به ایجاد پالس الکتریکی و در نتیجه ضربان قلب نابجا می شود. تناوب ایجاد این ضربان نابجا ( PAC ) در افراد و شرایط مختلف متفاوت بوده و ممکن است ۱۲ تا ۱۰ بار در شبانه روز یا ۳۰ تا۲۰ بار در دقیقه باشد. این آریتمی کاملاً خوش خیم بوده و علائم مهمی ایجاد نمی نماید. با این حال در برخی بیماران احساس طپش قلب به وجود می آید که می توان در این موارد با استفاده از داروهایی از قبیل پروپرانولول علائم را برطرف کرد. در صورتی که ضربانات نابجای دهلیزی PAC به صورت متوالی و برای مدت طولانی ادامه یابد تاکی کاردی دهلیزی به سرعت ۱۸۰ تا ۱۱۰ بار در دقیقه ایجاد شده و منجر به احساس طپش قلب شدید می شود. درمان دارویی با بتابلوکرها اغلب موثر است. در برخی موارد مقاوم به درمان دارویی بوده ونیز به شدت علامتدار است . در این موارد موثرترین کم خطر ترین درمان، ابلیشن با رادیوفرکونسی RF ablation و سوزاندن دائمی کانون غیر طبیعی ضربان ساز می باشد.


منبع (http://galb.ir/archives/638)

[sr hesabi]

ضربان زودرس دهلیزی یا PAC چیست؟


ضربان زودرس دهلیزی یا PAC : گاهاً یک کانون غیر طبیعی ضربان ساز در یکی از دهلیزهای قلب منجر به ایجاد پالس الکتریکی و در نتیجه ضربان قلب نابجا می شود. تناوب ایجاد این ضربان نابجا ( PAC ) در افراد و شرایط مختلف متفاوت بوده و ممکن است ۱۲ تا ۱۰ بار در شبانه روز یا ۳۰ تا۲۰ بار در دقیقه باشد. این آریتمی کاملاً خوش خیم بوده و علائم مهمی ایجاد نمی نماید. با این حال در برخی بیماران احساس طپش قلب به وجود می آید که می توان در این موارد با استفاده از داروهایی از قبیل پروپرانولول علائم را برطرف کرد. در صورتی که ضربانات نابجای دهلیزی PAC به صورت متوالی و برای مدت طولانی ادامه یابد تاکی کاردی دهلیزی به سرعت ۱۸۰ تا ۱۱۰ بار در دقیقه ایجاد شده و منجر به احساس طپش قلب شدید می شود. درمان دارویی با بتابلوکرها اغلب موثر است. در برخی موارد مقاوم به درمان دارویی بوده ونیز به شدت علامتدار است . در این موارد موثرترین کم خطر ترین درمان، ابلیشن با رادیوفرکونسی RF ablation و سوزاندن دائمی کانون غیر طبیعی ضربان ساز می باشد.

منبع (http://galb.ir/archives/644)

[sr hesabi]

آریتمی فیبریلاسیون دهلیزى

(AF= Atrial Fibrillation):

آریتمی قلبی به معنی غیرطبیعی بودن ( تند، کند یا نامنظم بودن) ریتم قلب است. در حالت طبیعی ریتم قلب منظم بوده و به تعداد حدود ۶۰ تا ۹۹ ضربان در دقیقه می زند.فیبریلاسیون دهلیزی (AF‏) ‎یک آریتمی دهلیزی بسیار شایع با فراوانی تقریبی ۱% در کل جمعیت است. این شیوع در افراد بالای ۸۰ سال به حدود ۸% می رسد.فیبریلاسیون دهلیزی (AF) ‎‏ ناشی از چرخش ‏سریع پالس الکتریکی در داخل دهلیزهای قلب( یکی از شایعترین آریتمی ها با مکانیسم بازچرخشی) می باشد. AF هنگامی رخ می‌دهد که تحریک در دهلیزها نامنظم شده و جهت مشخصی نداشته باشد یعنی سلولهای عضلانی دهلیز به صورت نامنظم و غیر از محل گره سینوسی دهلیزی تحریک می‌شوند. سرعت حرکت این پالس ‏حدود ۶۰۰ بار در دقیقه است، در نتیجه اولا انقباض منظم دهلیزی نداریم پس دهلیزها فرصتی برای انقباض مؤثر نداشته و ‏عملاً ساکن می باشند و نمی‌توانند خون را بطور کامل به بطنها تخلیه کنند پس برون ده قلبی کاهش می یابد، ثانیا ضربانهای بطن که از دهلیزها تبعیت می‌کند نیز نامنظم و کمی ناکارامد می‌شود. همچنین سکون خون داخل دهلیزها (استاز) موجب تشکیل لخته داخل دهلیزی ونهایتا آمبولی این لخته و مشکلات مربوطه میشود(بخش عوارض را ببینید).

علائم:

ریتم AF به سه دسته paroxismal (حمله ای= گذرا و کوتاه مدت) ، Persistant (پایدار= طولانی مدت تر اما منقطع) و Permanent (دائم = اغلب موارد یا همیشه ریتم فیبریلاسیون دارد) تقسیم می شوند.مهمترین علامت بیماران با ریتم ‏AF‏ بدون سابقه درمان، احساس طپش قلب می باشد؛ این تاکیکاردی ‏( ضربان قلب بالا) که در این آریتمی ایجاد می شود در بیماران کرونری قلب ، موجب تشدید درد سینه و در مبتلایان به مشکلات دریچه ای و نارسایی قلب ممکن است منجر به تشدید ‏نارسایی قلب و ایجاد علائم تنگی نفس شود. این آریتمی در عین تشدید علائم بیمار و گاهی نیاز به بستری بیمار، معمولا خیلی خطرناک نبوده و در صورت کنترل ریت قلب ، مرگ و میر ناشایع است بنا بر این فیبریلاسیون دهلیزی(AF) معمولا در کیفیت زندگی تاثیر می گذارد ولی جان بیمار را به خطر نمی‌اندازد و فقط باعث تشدید مشکلات می‌گردد. اما در برخی موارد مثلا ‏در مبتلایان به سندرم ولف- پارکینسون- وایت ‏‎(WPW)‎‏ خطرناک ‏بوده و ممکن است منجر به آریتمی بطنی (‏VF‏) و مرگ ناگهانی بیمار شود. ‏همچنین این بیماران اغلب افراد مسن هستند که بیماریهای دیگری نیز دارند و علائم این بیماریها با این آریتمی همپوشانی می یابد.

عوارض:

در حقیقت مهم ترین عارضه ریتم ‏AF افزایش خطر ترومبوآمبولی سیستمیک می باشد. عدم انقباض موثر دهلیزها باعث استاز خون داخل دهلیزها و در ‏نتیجه افزایش استعداد انعقاد و تشکیل لخته داخل قلبی ونهایتا آمبولی لخته وعوارضی همچون سکته مغزی (کاهش سطح هوشیاری ، فلج نیمی از بدن و لکنت زبان و…) ، آمبولی شریان کلیه (افزایش شدید و ناگهانی فشار خون را در پی دارد) و آمبولی مزانتر ( با درد شدید و ناگهانی شکم همراه است و در صورت عدم درمان فوری با مرگ ومیر بالایی همراه می باشد) و آمبولی اندام ( درد و گانگرن اندام) و… میشود.

علل فیبریلاسیون دهلیزى :

افزایش سن ، وجود برخی بیماریهایی ساختمانی قلب مثل نارسایی ‏قلب، تنگی یا نارسایی دریچه ای (شایعترین اختلال دریچه ای تنگى میترال) ، هیپرتروفی قلبی، بیماری کرونری قلب و نیز برخی بیماریها مثل فشار خون بالا، دیابت، پرکاری تیروئید (تیروتوکسیکوز)، آمبولى ریوی و مصرف زیاد مشروبات الکلی یا اتانول بعنوان علت این آریتمی مطرح می باشند . ولی گاهی فیبریلاسیون دهلیزی یک بیماری مجزا بوده و با هیچ بیماری قلبی دیگری همراه نیست ( Lon AF)

تشخیص :

در معاینه با یافتن نبض نامنظم و صداهای قلبی نامنظم ومتغییر می توان به آریتمی شک کرد. در صورت عدم مصرف دارو، معمولا پاسخ بطنی زیاد و در حدود ۱۵۰ بار در دقیقه و همچنین کاملا نامنظم است. بررسی نوار قلب (الکتروکاردیوگرام یا ECG) بهترین و آسانترین روش تشخیص است. نوار قلب در فیبریلاسیون دهلیزی فاقد موج تحریک الکتریکی دهلیز (P) و پاسخ بطنی (QRS) نامنظم و معمولا در موارد تازه تشخیص داده شده تاکیکارد (بیش از ۱۰۰ ضربه در دقیقه) می‌باشد.اکوکاردیوگرافی برای تشخیص بیماری ساختمانی قلب و تست ورزش بری تشخیص بیماری کرونری قلب از سایر پاراکلینیک های مورد استفاده در تشخیص می باشند.ممکن است بیماران ریتم ‏AF‏ حمله ای داشته باشند یعنی گاهاً ریتم طبیعی و گاهاً ‏ریتم ‏AF‏ داشته باشند بنابراین به صورت موقت دچار طپش قلب می شوند و ممکن است هنگام معاینه پزشک وتهیه نوار قلب نرمال باشد. در این موارد باید از هولتر ۲۴ ساعته نوار قلب برای تشخیص نوع گذرای فیبریلاسیون دهلیزى استفاده کرد.

درمان:ا

صول سه گانه درمان درفیبریلاسیون دهلیزی عبارت است از :۱- کنترل تعداد ضربان بطنی. ۲- پیشگیری از عوارض مهم مثل تشکیل لخته وآمبولی. ۳- برگرداندن ریتم سینوسی.

۱- کنترل تعداد ضربان ( ریت) بطنی:
اولین اقدام اورژانسی برای برطرف کردن علائم، کند کردن هدایت الکتریکی به بطن است. ‏بسته به علت آریتمی و نیز علائم بیمار و بیماری های همراه یکی از سه دسته دارویی بتابلوکرها (مهار ‏کننده های کیرنده بتای سمپاتیک (متوپرولول، آتنولول، پروپرانولول و…)) ، بلوک‌کننده‌هاى کانال کلسیم (وراپامیل دیلتیازم) یا داروی دیگوکسین انتخاب می شود. این داروها موجب کاهش پاسخ بطنی (آهسته شدن ضربان ‏قلب) می شوند. هدف رساندن ضربان ‏قلب به ۸۰تا۶۰ ضربه در دقیقه در حالت استراحت و زیر ۱۰۰ ضربه در دقیقه با فعالیت یا ورزش معمولی است.

۲- پیشگیری از عارضه ترومبوامبولی ( تشکیل لخته وآمبولی):
در حقیقت مهم ترین عارضه ریتم ‏AF‏، خطر تشکیل لخته داخل دهلیزی و آمبولی بوده وبرای پیشگیری از آن باید از ‏داروهای ضد پلاکتی مثل آسپرین یا ضد انعقادی از قبیل هپارین و وارفارین استفاده کرد.بیمارانى که عامل خطر سکته مغزى دارند (مثلاً بیمارى دریچه‌اى قلب، نارسایی قلب، هیپرتانسیون (فشار خون بالا) ، دیابت ، سن بالاى ۷۵ سال) باید درمان ضدٌ انعقادى با وارفارین (با هدف ۳-۲ = INR) دریافت کنند. در اندک بیمارانى که عامل خطرى ندارند یا مصرف وارفارین در آنها ممنوع است از آسپیرین استفاده می شود ولی باید توجه کرد که علارغم درمان راحتتر ، قدرت آسپرین در پیشگیری از ترومبوآمبولی بسیار کمتر از وارفارین بوده و فقط باید در بیماران کم خطر در نظر گرفته شود.خطر سکته مغزی کلا کم (۱% در سال ) است.و لی بدلیل شیوع بالای این اریتمی برای ما پزشکان مهم است. وارفارین حدود ۴/۳ این احتمال را کاهش می دهد ولی آسپیرین حدود یک سوم وارفارین اثرات پیشگیری از سکته مغزی را دارد.نکته مهم لزوم استفاده از داروهای ضد انعقادی در ‏همه مبتلایان به ‏AF‏ از جمله فرم بیماری AF حمله ای یا گذرا و نیز بیماران AF بی علامت و حتی بعد از ‏cardioversion‏ ‏می باشد.

۳- برگرداندن ریتم سینوسی (کاردیوورژن):
قطع ریتم فیبریلاسیون دهلیزی و تبدیل آن به ریتم نرمال سینوسی (کاردیوورژن) به دو روش کاردیوورژن غیر تهاجمی ( دارویی، یا شوک قلب و ندرتا با پیس میکر) یا کاردیوورژن جراحی (جراحی MAZ) امکان پذیر است اما امروزه یک روش جدید در موارد مقاوم به درمان طبی یا موارد راجعه برای قطعآریتمی فیبریلاسیون دهلیزی یا برای قطع پاسخ بطنی بالا بنام رادیوفرکونسی ابلیشن نیز در دسترس است.توجه داشته باشید که اولا برگرداندن ریتم سینوسی در همه بیماران AF اندیکاسیون ندارد و بیشتر در موارد AF تازه ایجاد شده بدون علت مهم یا اگر بیمار على‌رغم کنترل سرعت ضربان همچنان علامت‌دار(علائم نارسایی قلب) بماند، اندیکاسیون می یابد. دوما در همه این بیماران نیز کاردیوورژن غیر تهاجمی ( دارویی، یا شوک قلب و ندرتا با پیس میکر) قابل انجام نبوده وممکن است آریتمی مکرر عود کند که مجبور به استفاده ازروش های کاردیوورژن جراحی (جراحی MAZ) و یا ابلیشن باشیم.

الف) کاردیوورژن غیر تهاجمی دارویی :
درمان داروئی باداروهای آنتی آریتمی معمولا“ اثر بسیار ناچیزی در کنترل ریتم دارند و در موارد معدودی استفاده می شود. همجنین با ید توجه داشت با توجه به احتمال زیاد وجود لخته در دهلیزبعد از ۲ روز از شروع آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی کاردیوورژن باید یا قبل از ۴۸ ساعت انجام شود یا بعد از ≥۳ هفته از د رمان ضد انقعادی با هپارین یا وارفارین و یا در صورت لزوم انجام فوری کاردیوورژن با اثبات عدم وجود لخته داخل دهلیز چپ با اکو از راه مرى (echocardioghraphy Tansesoghageal) انجام گیرد. براى این کار از داروهاى ضد آریتمی گروه IC,IA یا III استفاده می شود. نوع دارو بسته به اینکه اینکه بیمارى ساختمانى قلب نداشته باشد یا اختلال عملکرد بطن چپ یا CAD داشته باشد متفاوت خواهد بود. معمولاً درمان بار اول در حالى که بیمار در بیمارستان تحت مونیتورینگ قلبی است شروع می شود اما برای دفعات بعدی می توان از روش سرپایی استفاده کرد(روش pill in the pocket) بطوریکه بیمار چند دقیقه بعد از حمله آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی به تعداد مشخص شده از قرص یا کپسول تعیین شده می خورد و در صورت عدم کنترل در قدم بعدی به بیمارستان مراجعه می کند.در صورت برطرف شدن ریتم ‏AF‏ ، ‏ممکن است برای حفظ ریتم سینوس و پیشگیری از ایجاد مجدد ریتم ‏AF‏ نیاز به ‏درمان دارویی طولانی مدت با داروهای آنتی آریتمیک باشد. پزشکتان باید بسته به وضعیت شما در مورد سود دارو یا زیان عوارض دارویی در این مورد تصمیم گیری کند.

کاردیوورژن غیر تهاجمی با شوک قلب:

هر جند بیشتر مردم از اسم شوک الکتریکی قلب ترس دارند اما در واقع دادن شوک الکتریکی به قلب یکی از بی خطر ترین روش های درمانی و بیشتر اوقات نجات بخش است.در چند مورد برای کاردیوورژن ریتم فیبریلاسیون دهلیزی از شوک (معمولاً ۱۰۰ ژول) استفاده می شود. ۱) در موارد نیاز اورژانسی به کاردیوورژن سریع مثل ریتم فیبریلاسیون دهلیزی و افت فشار خون یا شوک کاردیوژنیک و نیز درد سینه مقاوم به درمان یا سکته قلبی حاد. ۲) در زنان حامله با ریتم فیبریلاسیون دهلیزی که اندیکاسیون کاردیوورژن داشته باشند چون کاملا ایمن بوده و خطر آن از داروها کمتر است. ۳) موارد مقاوم به داروها . ۴) در بقیه موارد با نظر پزشک معالج.بجز در موارد اورژانسی ، کاردیوورژن باید به بعد از ≥۳ هفته از د رمان ضد انقعاد با هپارین یا وارفارین یا در صورت لزوم انجام فوری کاردیوورژن با اثبات عدم وجود لخته داخل دهلیز چپ با اکو از راه مرى (echocardioghraphy Tansesoghageal) انجام گیرد. درمان ضدٌ انقعاد باید ۲ حداقل تا ۳ هفته و گاهی مادام العمر پس از کاردیوورژن موفقیت‌آمیز ادامه یابد.

کاردیوورژن جراحی (جراحی MAZ):

روش جراحی AF به دنبال سایر اعمال جراحی قلب نظیر تعویض دریچه یا گرافت بای پس عروق قلبی انجام می شود و امروزه با توجه به امکان ابلیشن در موارد کمتر جراحی قلب فقط به علت ریتم AF انجام شده است. تکنیک های جراحی عمل AF شامل جراحی maze که تکنیک بسیار پیچیده ای دارد و باتقسیم بندی نقاطی که مسئول ایجاد AF هستند وانجام برش و دوخت (Cut & Sew) است که برش هایی را در اطراف ورید پولمونر ایجاد می کنند تا ارتباط بافت اطراف ورید پولمونر بااطراف را قطع نماید در روش دیگر جراحی ساده تر اما کمتر موثر از طریق توراکوتومی محدود اقدام به تخریب شبکه گانگلیونی می نمایند.گاهی نیز با استفاده از کلامپ های بای پولار در اطراف ورید پولمونر مانع فعالیت Trigger ها در اطراف ورید پولمونر می شوند. در اغلب این موارد گوشک دهلیزی را که محل تشکیل لخته است را نیز می بندند.‎

ابلیشن رادیوفرکونسی فیبریلاسیون دهلیزی (RF ablation):

در برخی از بیماران ضربان بالای قلب ناشی از ریتم فیبریلاسیون دهلیزی(‏AF‏) توسط دارو قابل کنترل ‏نبوده و یا ریتم AF مکررا عود می کند و مصرف دراز مدت دارو با عوارض بالا همراه است به ابلیشن نیاز باشد در روش ابلیشن با رادیو فرکانسی از امواج ماورائ صوت استفاده شده و بواسطه تولید گرمای موضعی ، ابلیشن صورت می گیرد. از تکنیک های تخریب خطی (Linear lesion) در سطوح مختلف دهلیز چپ ( اطراف ورید پولمونر ، دیواره خلفی ، سقف و ایسموس میترال) در جهت اصلاح هدایت الکتریکی و پیشگیری از انتقال تاکی کاردی های بازچرخشی به داخل دهلیز استفاده می شود. ابلیشن ورید پولمونر و ایزوله کردن ورید پولمونر و تخریب مناطق مسئول ایجاد AF معمول ترین روش است.ابلیشن AF به علت درد ایجاد شده در هنگام تخریب نواحی مسئول ایجاد AF در اطراف وریدهای پولمونر تحت بی هوشی عمومی انجام می شود.
روش دوم: در موارد نادری ضربان بالای قلب ناشی از ریتم فیبریلاسیون دهلیزی(‏AF‏) توسط دارو قابل کنترل ‏نبوده و ابلیشن خود AF مقدور نیست .در این موارد از روش تسکینی ابلیشن ‏ ‏ گره دهلیزی – بطنی استفاده می شود. در این روش درمانی با استفاده از امواج رادیو فرکانسی گره دهلیزی بطنی سوزانده می شود‎‏ . در این صورت ارتباط ‏الکتریکی دهلیز به بطن قطع شده و در نتیجه پالس های ایجاد شده به بطن منتقل نمی ‏شود. قطعاً بعد از ‏این نع ابلیشن‏ نیاز به تعبیه پیس میکر بطنی برای حفظ ضربان قلب می ‏باشد. حملات طپش قلب توسط این روش درمانی به صورت کامل و همیشگی از بین ‏رفته و نیازی به داروی ضد تپش قلب و یا ضد آریتمی نمی باشد. با این حال ادامه درمان ضد انعقادی ‏لازم است. ‏این روش ساده تر بوده نیاز به بیهوشی ندارد اما پیس میکر قلبی لازم است.


منبع (http://galb.ir/archives/642)

[sr hesabi]

تاکی کاردی حمله ای بازچرخشی فوق بطنی یا PSVT چیست؟


این آریتمی دهلیزی بصورت احساس طپش قلب شدید و ناگهانی بصورت حمله ای بروز کرده و عمدتا به علت وجود مسیرهای فرعی اضافی در داخل گره دهلیزی بطنی و یا کمتر وجود مسیرهای فرعی دهلیزی – بطنی (مثلا در سندرم ولف پارکینسون وایت) ایجاد می شوند.
چرخش سریع پالس الکتریکی بین مسیر فرعی و گره دهلیزی بطنی و یا بین مسیرهای اضافی و اصلی داخل گره دهلیزی بطنی (یک حالت اتصال الکتریکی) منجر به افزایش شدید ضربان قلب در حد ۱۸۰ – ۱۳۰ در دقیقه و حتی گاهی بیشتر می شود. افراد مبتلا به این آریتمی معمولاً قلب و عروق سالم دارند و ایجاد آریتمی تنها مشکل آنهاست (البته همانند سایر افراد در معرض سایر بیماریهای قلبی از جمله انسداد عروق کرونری و… هستند) . مسیرهای فرعی معمولا در سنین کودکی و جوانی و مسیرهای اضافی داخل گره دهلیزی بطنی معمولا در سنین میانسالی منجر به حملات آریتمی می شوند. شروع حملات آریتمی به صورت ناگهانی بوده و بعد از چند دقیقه تا چند ساعت به صورت خود به خود یا با درمان دارویی در بیمارستان به صورت ناگهانی قطع می شوند. تعداد این حملات متفاوت بوده و ممکن است از کمتر یک بار در سال تا چند بار در روز متغیر باشد. اگرچه درمان دارویی مزمن ضدآریتمی با داروهایی از قبیل بتابلوکر ها یا کلسیم بلوکرها انجام می شود ولی این درمان فقط تاحدی موجب کاهش احتمال حمله تپش قلب و نیز تا حدی موجب کاهش علائم در طی حمله تاکی کاردی میشود. درمان موثر و قطعی این آریتمی با ابلیشن رادیوفرکونسی ablation به سادگی قابل انجام است و تا حد ۸۵ درصد موجب رفع دائمی علائم می شود.

منبع (http://galb.ir/archives/640)