poune
14th August 2011, 06:25 PM
تعريف :
حركات منظم و نوساني و مكرر چشم ها در يك يا چند منطقه بينايي كه بطور غير ارادي رخ مي دهد و بطور فيزيولوژيك و هم بطور پاتولوژيك مي تواند رخ دهد را نيستاگموس گويند. اين حركات بصورت رفت و برگشتي يا بصورت پاندولي بوده، همزمان با بروز آن بيمار عدم تعادل را مطرح و چرخش خود يا محيط را بيان مي كند. همچنانكه علامت خارجي يك بيماري عفوني تب مي باشد، علامت خارجي يك سرگيجه واقعي نيستاگموس است. در واقع تنها علامت عینی مهم سرگيجه نيستاگموس است . سرگيجه اي همراه نیستاگموس نیست، يك سرگيجه واقعي نيست. به عبارت بهتر سرگیجه واقعی نيست بلكه يك احساس سرگیجهاست. نيستاگموس هم بصورت فيزيولوژيك و هم بصورت پاتولوژيك ميتواند بروز كند.
نيستاگموس را به چند طريق دسته بندي مينمايند :
اول : بر اساس جهت نيستاگموس كه مي تواند عرضي، عمودي ، چرخشي يا پاندولي باشد. نيستاگموس هاي پاندولي از لحاظ سرعت و ارتفاع يكسان هستند، لذا جزء كند و تند ندارند ولي نيستاگموس هاي ضربانی، كه بطور شايعتر ديده مي شوند، داراي دو حركت كند و تند هستند. پس علاوه بر تقسيم بندي فوق، نيستاگموس ها را ميتوان به دو نوع كلي پاندولي و ضربانی تقسيم نمود .
دوم : بر اساس عاملي كه باعث بروز نيستاگموس مي شود، كه بر اين اساس سه دسته نيستاگموس بوجود مي آيد .
1- نيستاگموس فيزيولوژيك : ميتوان این نوع نیستاگموس را با تحريكات خاصي ايجاد نمود كه مثال آن در تست اپتوکینتیک است و مثال عملي آن فردي است كه در ترن نشسته است، حركات آرام چشم اشياء را دنبال كرده و سپس با يك حركت تند، چشم به وضعيت اوليه برمي گردد. در این تست واكنش فوق را در آزمايشگاه بوجود مي آوريم. يعني معادلِ تستِ اپتوكينتيك، فرد نشسته در ترن است .
2- نيستاگموس پاتولوژيك: اكتسابي است و با واسطه تحريك بيماري سيستم تعادلي لابيرنتي ( محيطي ) يا سيستم تعادلي مركزي ( مرکزی)، بوجود مي آيند.
علاوه بر نيستاگموس، حركات ديگري نيز در چشم وجود دارند كه عبارتند از :
1- حركات ساكادي : حركاتي باسرعت تند كه باعث جابجايي سريع کره جشم مي شوند. مثال واضح آن موقعي است كه در يك اتاق تاريك، بطور نامنظم و مكرر و در جهات مختلف چراغي روشن شود. حركات سريع چشم در راستاي ديدن چراغ ( بعبارت ديگر آوردن تصوير نور بر روي جسم زرد شبكيه ) حركات ساكادي هستند كه با تاخيري كوتاه نسبت به محرك وارده، چشم را بطرف محرك، حركت ميدهند .
2- حركات پرسوئيت : برخلاف مورد فوق، حركات پرسوئيتي حركاتي ظريف هستند كه در راستاي حفظ تصوير يك شيء متحرک بر روي شبكيه انجام مي شوند. مثال آن در موقعي است كه اتومبيلي در مسير ديد ما از چپ به راست در حال حركت است. چشم در تعقيب اين شيء ( و بالطبع جهت بهتر ديدن آن ) بايستي تصوير را بر روي جسم زرد شبكيه نگهدارد لذا حركاتي ظريف در راستاي حركت شيء مورد نظر رخ ميدهد كه به آنها پرسوئيت گويند. در واقع حرکات پرسوئیت در تعقیب اشیا در چشم ایجاد میشود.
ارزش نيستاگموس چيست ؟
سوال مهم اين است كه اين حركات چشمي چه سودي دارند؟ بطور ساده مي توان گفت كه با كمك مكانيسم هاي پيچيده اي كه در رابطه تنگاتنگ سيستم تعادلي و مغز و بينايي وجود دارد، انسان قادر است تصوير شيء را كه مي خواهد ببيند، بر روي جسم زرد شبكيه نگهدارد تا حداكثر بينايي حاصل شود و حركات شيء يا حركات بدن و سر تغييري در تصوير ايجاد نكند زيرا اگر حركتي در سر انسان رخ دهد و مكانيسم هاي جبراني نتوانند با ايجاد حركات اصلاحيِ چشم، تصوير را بر روي شبكيه نگهدارند، فرد ديد واضحي از شيء مورد نظر نخواهد داشت.
براي ساده تر شدن مطلب مي توان مثالهاي زير را مطرح نمود:
- اگر حركات پرسوئيتي چشم وجود نداشتند نمي توانستيم تصوير کاملاً واضحي از يك شيء در حال حركت بطور مداوم داشته باشيم .
- اگر حركات نيستاگموسي وجود نداشتند درون قطار قادر نبوديم محيط بيرون را لحظه به لحظه تماشا كنيم و تصاوير مانند يك نوار فيلم مبهم و تار از معرض ديد ما رد مي شدند. در مثال حاضر، تصوير اشياء بيرون را با يك حركت آرام در خلاف جهت حركت قطار دنبال مي كنيم و پس از آنكه شيء از حوزه ديد ما خارج شد، با يك حركت ساكادي چشم به نقطه اوليه برگردانده مي شود .
در انتهاي اين توضيحات كلي بايستي گفت كه نيستاگموس يك علامت است و يك تشخيص نيست. بررسي آن از لحاظ اتیولوژی و مطالعه خصوصيات آن باعث ميشود كه به تشخيص عاملي كه آنرا ايجاد ميكند برسيم و باز هم تاكيد مي كنيم كه :
1- سرگيجه اي كه حقيقي باشد بايستي نيستاگموس داشته باشد.
2- هر نيستاگموسي پاتولوژيك نيست .
مکانیسم ایجاد نیستاگموس :
فرد سالم براي اينكه بتواند تصوير اشياء را بر روي شبكيه نگهدارد يا بعبارت ديگر وضعیت چشمی ثابت داشته باشد، از چند مكانيسم بهره مي برد:
1- رفلكس چشمی- تعادلی : در آن حركات ايجاد شده در سر توسط حركات جبراني چشم اصلاح مي شود تا تصوير با حركت سر از روي شبكيه دور نشود و لذا در طي حركت نيز تصاوير واضح مي مانند.
2- مكانيسم دوم تمرکز چشمی مي باشد: كه بر دو پايه برقرار است، اولي توانايي سيستم بينايي براي درك جابجايي و انحراف تصوير بر روي شبكيه است كه با حركات چشمي ظريف، اين انحراف تصوير اصلاح مي شود و دومي مهار حركات تند چشمي است كه مي تواند باعث انحراف چشم از مسير ديد اشياء مورد نظر شود.
3- مكانيسم سومي تداخلات نورونی نام دارد كه توانايي مغز در نگهداري چشم در وضعيت خارج مركزي است در مقابل كششي كه توسط ليگامانها و عضلات نگهدارنده کره چشم اعمال مي شود.
اين سه مكانيسم را در كل مكانيسم هاي حفظ کننده چشم مي نامند و جالب اينكه اينها توانايي تغيير كاليبراسیون يا بعبارت ديگر توانايي تطابق هم دارند .
براي درك بهترمكانيسم نيستاگموس ذكر نكاتي ضروري است ( يادآوري از مبحث فيزيولوژي ):
1- مغز بطور مكرر پيامهايي از سيستم چشم و مفاصل و نيز از سيستم تعادلي گوش دريافت مي كند. بر اساس اين اطلاعات موقعيت چشم و انقباضات عضلات جوري تنظيم مي شود كه هم تعادل برقرار باشد و هم تصاويري كه ضروري است در شبكيه و بخصوص بر روي جسم زرد باقي بماند.
2- حتي در وضعيت کاملاً ساكن نيز از سيستم تعادلي گوش پيامهايي بصورت پیام عصبی هاي عصبي به مركز ارسال مي شود كه مثلاً در مورد كانالهاي نيم دايره اي در هر ثانيه 90 پیام عصبي را مي توان درك و ثبت نمود. به اين پتانسيلها پتانسیلهای استراحت اطلاق ميشود.
3- رابطه تنگاتنگي بين سيستم تعادلي گوش و چشم وجود دارد، بطوريكه هر كانال نيم دايره اي در رابطه با عضلات خارج چشم، داراي عضلات موافق و نيز مخالف است. مثلاً در مورد كانال عرضي راست، عضلات موافق عبارتند از: مستقیم داخلی راست و مستقیم جانبی چپ و عضلات مخالف آن برعكس موارد فوق است. اين رابطه تنگاتنگ با واسطه رشته هايي است كه بطور مستقيم از هسته هاي سیستم تعادلی گوش درساقه مغز به هسته حركتي چشم پیام میفرستند .
4- هر گونه حركتي در سر باعث تحريك حداقل دو كانال نيم دايره اي يا گاهي هر سه كانال مي شود. اگر كانالي درجهت حركت باشد افزايش پیام عصبی رخ مي دهد و اگر در خلاف جهت حركت باشد كاهش پیام عصبی دارد. همزمان كانال مشابه از نظر عملکرد در طرف مقابل نيز، مهار و تحريك ميشود.
مثلاً اگر سر بطرف راست بچرخد تحريك كانال نيم دايره اي عرضي راست باعث افزايش پیام عصبی شده، لذا عضلات موافق آن كانال نيز تحريك شده و درجهت حفظ تصوير شيء ثابت روي شبكيه حركتي در چشم ايجاد مي شود كه با واسطه انقباض عضلات موافق مي باشد. بالعكس در كانال عرضي طرف مقابل مهار ايجاد شده و عضلات مخالف مهار ميشوند. پس بطور خودكار با حركت سر ، يك حركت جبراني در چشمها در خلاف جهت حركت سر رخ مي دهد كه نتيجه آن حفظ تصوير شيء بر روي شبكيه است .
پس از ذكر نكات مهم فوق الذكر، مولف جمع بندی یافته های مهم و کلیدی مقالات و مطالب کتابهای مرجع را برای درک مکانیسم نیستاگموس بصورت ذیل ارائه میدهد:
"براي آسانتر شدن توضيح مكانيسم نيستاگموس فقط يك جفت كانال نيم دايره اي را از مجموع ارگانهاي تعادلي گوش داخلي مدنظر گرفته و واكنشهاي آنها را نسبت به حركت سر بررسي كنيم تا درك حركات نيستاگموسي راحت تر شود.
يك شيء ثابت را در ميدان ديد خود نگاه كنيد . حال سرخود را بطرف راست و چپ حركت دهيد ، اگر همچنان شيء را نگاه مي كنيد، پس تاثير حركت سر چگونه جبران شده است ؟ جواب اين سوال رفلكس چشمی- وستیبولار است .
با حركت سر بطرف راست، افزايش پیام عصبی از كانال نيم دايره اي عرضي راست و كاهش پیام عصبی در كانال چپ حادث مي شود. بدنبال آن تحريك عضلات موافق رخ داده لذا چشمها بطرف چپ به آرامي با سرعتي مساوي سرعت چرخشي سر، مي چرخند و در نتیجه چشم روي تصوير ثابت مي ماند در حاليكه سر چرخيده است.
مغز در وضعيت سكون بدن پیام عصبی هاي ثابتي از دو طرف كانالهاي نيم دايره اي دريافت مي كند كه براي كانال نيم دايره اي 90 پیام عصبی در ثانیه مي باشد. حال فرض کنیم یک لابیرنت ( مثلا لابیرنت چپ ) را تخریب کرده ایم، در اين وضعيت حركتي در سر رخ نداده است، اما تغيير پیام عصبی وجود دارد. زیرا در طرف تخریب شده ایمپالس نداریم. لذا به غلط احساس حركت در سیستم عصبی مرکزی و به بیان بهتر در رفلکس تعادلی- چشمی بروز كرده و واكنش ميدهند. با توجه به تخريب لابيرنت چپ ، از لابيرنت چپ پیام عصبیي به ساقه مغز ارسال نمي شود ، اما در طرف راست همان 90 پیام عصبی در ثانيه وجود دارد. لذا رفلكس هاي عصبي توضيح داده شده، عضلات موافق لابيرنت راست را تحريك كرده و حركتي آرام بطرف چپ رخ مي دهد . وقتي كه چشم به منتهي اليه چپ رسيد، با توجه به اينكه تفاوت پیام عصبی ها برطرف نشده، باز هم چشم تمايل به حركت بطرف چپ دارد ، اما تشکیلات مشبک در ساقه مغز با واسطه سلولهاي انفجاری ، انقباض قويي را در عضلات مخالف باعث شده و لذا چشم را به محل اوليه بسرعت برمي گرداند . حال آيا باز هم سكون چشم برقرار مي شود؟ با توجه به اينكه تفاوت پیام عصبی بين دو طرف سیستم تعادلی گوش برطرف نشده، لذا مجدداً حركت آرام چشم بطرف چپ رخ مي دهد و بدنبال آن حركت سريع برگشتي رخ مي دهد. اين تناوب حركت مثال ساده اي است از نيستاگموس !
پس نيستاگموس دو حركت كند و تند دارد. اما ساكاد فقط يك حركت تند دارد و حرکت تند نیستاگموس یک حرکت ساکادی است. قابل توجه است كه اگر دو طرفه عملكرد مجاري نيم دايره اي از بين برود ناپايداري پیام های عصبی رخ نخواهد داد ، اما اگر لابيرنت يك طرف تخريب شود ، علاوه بر نيستاگموس، کج شدن سر نيز رخ خواهد داد كه بدليل تفاوت دریافت حسی مرکزی و واكنشهاي رفلكسي است. در واقع نقطه پایه سیستم تعادلی گوش بر اين استوار است كه هرگونه تغيير در پیام عصبی هاي ارسالي به قسمتهاي مرکزی ، علامت حركت سر يا بدن است و لازم است تغيير جبراني در چشم رخ دهد تا تصوير شيء بر روي جسم زرد ثابت بماند .
اگر ضايعه التهابي در لابيرنت گوش رخ دهد چه اتفاقي رخ مي دهد ؟
در اين حالت بعلت التهاب موجود در لابيرنت افزايش پیام عصبی ارسالي به مغز رخ داده كه بازهم بطور جبراني رفلکس تعادلی- چشمی تمايل دارد كه چشم را بطرف مخالف بچرخاند كه اساس ايجاد جزء كند نيستاگموس است. جزء تند نيستاگموس در واقع پیام عصبی هاي انفجاري است كه از منشاء ساقه مغز به عضلات چشمي فرستاده مي شود تا چشم را به وضعيت اوليه برگردانند. پس براحتي قابل درك است كه تا موقعي كه تفاوت پیام عصبی وجود دارد اين حركات تناوبي ادامه خواهد داشت. حال سوال اين است در بيماري كه مثلاً لابيرنتكتومي شده يا در مريضي كه بخاطر التهاب لابیرنت ، تحريك لابيرنت دارد آيا نيستاگموس دائمي مي ماند ؟ جواب خير است. پس از چند روز يا هفته ( بسته به جوان يا پير بودن فرد بيمار) مراكز عالي تر مغز براساس يافته هايي كه از ساير قسمتهاي تعادلي بدن از جمله مفاصل و عضلات و نيز خود چشم ها دريافت مي كنند. متوجه اشتباه بودن پیام عصبی هاي سیستم تعادلی گوش شده و در تلاش براي رهايي از حركات غير ضروري چشمي تطابق را ايجاد مي كنند كه بطور ساده مي توان گفت كه مغز نقطه تنظیم شده خود را بر اساس موقعيت جديد تغيير ميدهد. به زبان علمي تر با واكنش نورون هاي سري دوم كه در ساقه مغز هستند بعضي از نورونهاي تحريكي فعال و بعضي نورونهاي مهاري نيز فعال شده و لذا تعادل برقرار مي شود .
در اين قسمت فصل قصد بر اين است كه علت چرخشي بودن بعضي نيستاگموس ها بيان شود. نيستاگموس عرضي در تحريك يا مهار كانال نيم دايره اي عرضي رخ ميدهد. تصور كنيد اگر كانال نيم دايره اي خلفي تحريك شود يا دو كانال تحريك شود چه اتفاقي رخ مي دهد . در اين حالتها چون عضلات مایل فوقانی و يا مایل تحتانی چشمي تحريك ميشوند لذا حركت خالص عرضي يا عمودي رخ نمي دهد ، بلكه حركتي چرخشي رخ مي دهد."
در مورد كانال خلفي راست عضلات موافق عبارتند از: مایل فوقانی راست و مستقیم تحتانی چپ.
حركت تند نيستاگموس :
گروهي از نورونها وجود دارند كه در تشکیلات مشبک در محل خط وسط پل مغزی و نيز مغز میانی قرار دارند و قبل از شروع فاز حركتي تند چشم ( ساكاد يا جزء تند نيستاگموس ) شروع به فعاليت مي كنند و با فركانس بالا متناسب با حركت چشمي شروع به ارسال پیام عصبی مي كنند. به اين سلولها سلولهاي انفجاری گفته مي شود كه تحريك فعاليت را در هسته چهارم ايجاد مي كنند . گروهي از اين سلولها مهاري بوده و هسته عصب چهارم طرف مقابل را مهار مي كنند. قبل از شروع فاز تند نيستاگموس يك سري نورونهاي ديگر وجود دارند كه به آنها نورونهاي مهار گويند و محل آنها در تشکیلات مشبک و قسمت میانی آن است. این نورونها فعاليتهاي زمينه اي را درتمامي جهات قطع مي كنند. بلافاصله پس از فعاليت اين نورونها ، نورونهاي انفجاری شروع به فعاليت مي كنند. عملكرد سلولهاي عصبي فوق الذكر باعث ايجاد فاز تند نيستاگموس ميشود .
خصوصيات نيستاگموس :
نيستاگموس را بطور قراردادي براساس جهت فاز تند آن نام مي برند. مثلاً در مثال مريض لابيرنتكتومي طرف چپ، حركت آرام بطرف چپ و حركت تند نيستاگموس بطرف راست است، لذا جهت نيستاگموس در اين بيمار بطرف راست اعلام مي شود .
نيستاگموس ها اگر در دقيقه كمتر از 40 بار « زنش » داشته باشند نيستاگموس آرام ناميده مي شوند اما اگر بيش از 100 بار ضربان داشته باشند به آن نيستاگموس تند اطلاق مي شود .
از لحاظ دامنه، نيستاگموس ها را به دو دسته ظریف و خشن تقسيم مي كنند. در نوع اول ارتفاع نيستاگموس كمتر از 1 ميلي متر و درنوع دوم ارتفاع بالاي 3 ميلي متر است ( در الكترونيستاگموگرافي ) .
بيشترضايعات محيطي( لابيرنت يا عصب هشتم مغزي ) نيستاگموس عرضي، چرخشي ميدهند كه درآنها، فاز آرام بطرف محل آسيب است. نيستاگموسي كه منشاء مرکزی داشته باشند خالص چرخشی، خالص عمودی و يا خالص عرضی است و يا حتي ميتواند نماي يك نيستاگموس محيطي را تقليد كند. با توجه به اينكه پرسوئیت نرم نيز معمولاً درگير است، لذا سرعت فاز آرام انحراف در نيستاگموس مرکزی با تطابق كم نميشود .
علائم افتراق دهنده نيستاگموس مرکزی از محيطي :
1- نيستاگموس مرکزی خستگي پذيري ندارد ، يعني با تحريك مكرر وارد كردن، كاهشي در سرعت و بروز آن رخ نمي دهد، اما نيستاگموس محيطي درتحريك مكرر دچار خستگي شده و لذا سرعت آن كم شده و درتحريك بيشتر ممكن است ازبين برود .
2- نيستاگموسي كه خالص عمودی باشد اغلب موارد (ولي نه لزوماً ) منشاء مرکزی دارد. نيز نيستاگموسي كه خالص چرخشی باشد، اغلب مرکزی است.
3- نيستاگموسي كه پس از تحريك بلافاصله شروع شود و هيچگونه تاخيري نداشته باشد، يك نيستاگموس مرکزی است ولي نيستاگموس محیطی همراه تاخير كوتاهي از زمان تحريك تا بروز هستند . مثلاً وقتي بيمار را به وضعيتي كه در آن دچار نيستاگموس مي شود ببريم ، پس از يك تاخير چند ثانيه اي نيستاگموس بروز مي كند .
4- از نكات مهم جهت افتراق نيستاگموس محيطي از مرکزی تست مهار تمرکزی است. در اين حالت، اگر در بيماري كه دچار نيستاگموس است تطابق روي يك نقطه نزديك انجام شود، کاهش سرعت نيستاگموس يا قطع کامل آن علامت محیطی بودن نيستاگموس است . ولي اگر تغييري در سرعت آن ايجاد نشود علامت اين است كه نيستاگموس مرکزی است. پس مثبت بودن مهار تطابقی علامت يك نيستاگموس محيطي است . مشكلات مرکزی مهار تطابقی ندارند.
5- در نيستاگموس محيطي علائم همراه مثل تهوع و استفراغ شديدتر است. يك نيستاگموس مرکزی مي تواند بدون هيچ علامت همراهي وجود داشته باشد، ولي اينحالت در علل محیطی مصداق ندارد.
6- نيستاگموسي كه باعث كاهش حدت بينايي شود نيستاگموس محیطی است ولي در نيستاگموس مرکزی اختلال ديد نداريم .
7- اگر بيماري علايم اختلالات عصبي به همراه نيستاگموس داشته باشد، مكانيسم مرکزی عامل آن است، اما اگر بيماري علايم گوشي و بخصوص وزوز گوش داشته باشد دال بر نيستاگموس محيطي است .
8- نیستاگموس وضعیتی، معمولا اما نه همیشه دلالت بر ضایعه محیطی دارد.
نيستاگموسي كه خالص چرخشی باشد معمولاً‌مطرح كننده درگيري داخلی ساقه مغز در محل هسته سیستم تعادلی و احتمال سيرنگوميلي را مطرح مي كند . نيستاگموسي كه ضربان بطرف پايين دارد (عمودي)، معمولاً مطرح كننده درگيري در محل اتصال سر و گردن است كه مثال آن نقص آرنولد- كياري يا ضايعات دژنراتيو در مخچه است . نيستاگموس ضربان بطرف بالا، درضايعاتي كه درمحل اتصال مدولا به پل مغزی يا پل مغزی به مزانسفال و يا در ضايعاتي كه در بطن چهارم هستند ديده ميشود . نيستاگموسي كه بطور دوره ای تغيير حركت دارد مثلاً حركات تند عرضی كه هر دو دقيقه تغيير مسير مي دهد فرمي از نيستاگموس سیستم تعادلی مركزي است و معمولاً بدليل ضايعات موجود در ندولوس مخچه رخ مي دهد. اين نوع نيستاگموس قابل درمان با باکلوفن است . اگر آسيبي در نیمکره های مخ رخ دهد باعث نيستاگموس مي شود كه در موقعيت اوليه عرضي است و فاز آرام آن با سرعت ثابت بطرف نیمکره سالم است و اين فاز آرام با تطابق كاهش سرعت پيدا نمي كند. نيستاگموس مادرزادی معمولاً بطورعمده عرضي است و با تلاش براي تطابق شدت آن بالا مي رود ولي با همگرائی يا بستن چشم بطور فعال كاهش مي يابد . نيستاگموس پاندولی داراي فاز آرامي است كه نوسان سينوسي داشته و انحراف به يك طرف ندارد، نيستاگموس پاندولی درموارد مادرزادی هم ديده مي شود . اما نيستاگموس پاندولي اكتسابي تظاهر اولتيپل اسكلروز ، مسموميت با تولوئن يا يك آسيب ساقه مغز در نتيجه سکته است كه همراه هيپرتروفي زیتون تحتانی است .
- نيستاگموس ارّه ای كه در آن يك چشم بطرف بالا و ديگري بطرف پايين حركت دارد در ضايعات مغز میانی رخ ميدهد . ضايعات پاراسلا مثل تومور هيپوفيز نيز اين نوع نیستاگموس را ميدهند . لازم به ذكر است كه نيستاگموس پاتولوژيك با اختلال ديد همراه است زيرا تصوير از روي شبکیه دور مي شود ولي در نيستاگموس مادرزادی حدت بينايي ممكن است طبیعی باشد . ثابت شده كه نيستاگموس عرضي درضايعات يك طرفه مخ رخ ميدهد، بخصوص وقتي كه ضايعه بزرگ و خلفي باشد و همچنانكه ذكرش رفت جهت جزء تند آن بطرف همي اسفر ناسالم است. وقتي براي اين بيماران بررسي پرسوئيت انجام ميدهيم غير قرينگي پرسوئيت عرضي را نشان مي دهند و اختلال اپتوكينتيك نيز دارند كه درطرف ضايعه اختلال اپتوکینتیک بوضوح مشهود است .
- نيستاگموس يك متغير ثابت در نابینائی است و در بيماريهايي كه راههاي بینائی را درگير مي سازد نيز ديده مي شود و حداقل دو مكانيسم باعث بروز آن مي شود .
1- اختلال مكانيسم فيكاسيون بينايي
2- اختلال مكانيسم كاليبره كردن كه توسط سيستم بينايي ايجاد مي شود و بديهي است بيماريهاي شبكيه مثل کوری مادرزادیLeber's باعث بروز نيستاگموس تند ميشود كه اجزايي در چند راستا مي تواند داشته باشد و جهت آن هر چند ثانيه تا چند دقيقه عوض مي شود . بيماري عصب اپتيك نيز بطور شايع باعث نيستاگموس پاندولار ميشود .
منبع : entiran.com
حركات منظم و نوساني و مكرر چشم ها در يك يا چند منطقه بينايي كه بطور غير ارادي رخ مي دهد و بطور فيزيولوژيك و هم بطور پاتولوژيك مي تواند رخ دهد را نيستاگموس گويند. اين حركات بصورت رفت و برگشتي يا بصورت پاندولي بوده، همزمان با بروز آن بيمار عدم تعادل را مطرح و چرخش خود يا محيط را بيان مي كند. همچنانكه علامت خارجي يك بيماري عفوني تب مي باشد، علامت خارجي يك سرگيجه واقعي نيستاگموس است. در واقع تنها علامت عینی مهم سرگيجه نيستاگموس است . سرگيجه اي همراه نیستاگموس نیست، يك سرگيجه واقعي نيست. به عبارت بهتر سرگیجه واقعی نيست بلكه يك احساس سرگیجهاست. نيستاگموس هم بصورت فيزيولوژيك و هم بصورت پاتولوژيك ميتواند بروز كند.
نيستاگموس را به چند طريق دسته بندي مينمايند :
اول : بر اساس جهت نيستاگموس كه مي تواند عرضي، عمودي ، چرخشي يا پاندولي باشد. نيستاگموس هاي پاندولي از لحاظ سرعت و ارتفاع يكسان هستند، لذا جزء كند و تند ندارند ولي نيستاگموس هاي ضربانی، كه بطور شايعتر ديده مي شوند، داراي دو حركت كند و تند هستند. پس علاوه بر تقسيم بندي فوق، نيستاگموس ها را ميتوان به دو نوع كلي پاندولي و ضربانی تقسيم نمود .
دوم : بر اساس عاملي كه باعث بروز نيستاگموس مي شود، كه بر اين اساس سه دسته نيستاگموس بوجود مي آيد .
1- نيستاگموس فيزيولوژيك : ميتوان این نوع نیستاگموس را با تحريكات خاصي ايجاد نمود كه مثال آن در تست اپتوکینتیک است و مثال عملي آن فردي است كه در ترن نشسته است، حركات آرام چشم اشياء را دنبال كرده و سپس با يك حركت تند، چشم به وضعيت اوليه برمي گردد. در این تست واكنش فوق را در آزمايشگاه بوجود مي آوريم. يعني معادلِ تستِ اپتوكينتيك، فرد نشسته در ترن است .
2- نيستاگموس پاتولوژيك: اكتسابي است و با واسطه تحريك بيماري سيستم تعادلي لابيرنتي ( محيطي ) يا سيستم تعادلي مركزي ( مرکزی)، بوجود مي آيند.
علاوه بر نيستاگموس، حركات ديگري نيز در چشم وجود دارند كه عبارتند از :
1- حركات ساكادي : حركاتي باسرعت تند كه باعث جابجايي سريع کره جشم مي شوند. مثال واضح آن موقعي است كه در يك اتاق تاريك، بطور نامنظم و مكرر و در جهات مختلف چراغي روشن شود. حركات سريع چشم در راستاي ديدن چراغ ( بعبارت ديگر آوردن تصوير نور بر روي جسم زرد شبكيه ) حركات ساكادي هستند كه با تاخيري كوتاه نسبت به محرك وارده، چشم را بطرف محرك، حركت ميدهند .
2- حركات پرسوئيت : برخلاف مورد فوق، حركات پرسوئيتي حركاتي ظريف هستند كه در راستاي حفظ تصوير يك شيء متحرک بر روي شبكيه انجام مي شوند. مثال آن در موقعي است كه اتومبيلي در مسير ديد ما از چپ به راست در حال حركت است. چشم در تعقيب اين شيء ( و بالطبع جهت بهتر ديدن آن ) بايستي تصوير را بر روي جسم زرد شبكيه نگهدارد لذا حركاتي ظريف در راستاي حركت شيء مورد نظر رخ ميدهد كه به آنها پرسوئيت گويند. در واقع حرکات پرسوئیت در تعقیب اشیا در چشم ایجاد میشود.
ارزش نيستاگموس چيست ؟
سوال مهم اين است كه اين حركات چشمي چه سودي دارند؟ بطور ساده مي توان گفت كه با كمك مكانيسم هاي پيچيده اي كه در رابطه تنگاتنگ سيستم تعادلي و مغز و بينايي وجود دارد، انسان قادر است تصوير شيء را كه مي خواهد ببيند، بر روي جسم زرد شبكيه نگهدارد تا حداكثر بينايي حاصل شود و حركات شيء يا حركات بدن و سر تغييري در تصوير ايجاد نكند زيرا اگر حركتي در سر انسان رخ دهد و مكانيسم هاي جبراني نتوانند با ايجاد حركات اصلاحيِ چشم، تصوير را بر روي شبكيه نگهدارند، فرد ديد واضحي از شيء مورد نظر نخواهد داشت.
براي ساده تر شدن مطلب مي توان مثالهاي زير را مطرح نمود:
- اگر حركات پرسوئيتي چشم وجود نداشتند نمي توانستيم تصوير کاملاً واضحي از يك شيء در حال حركت بطور مداوم داشته باشيم .
- اگر حركات نيستاگموسي وجود نداشتند درون قطار قادر نبوديم محيط بيرون را لحظه به لحظه تماشا كنيم و تصاوير مانند يك نوار فيلم مبهم و تار از معرض ديد ما رد مي شدند. در مثال حاضر، تصوير اشياء بيرون را با يك حركت آرام در خلاف جهت حركت قطار دنبال مي كنيم و پس از آنكه شيء از حوزه ديد ما خارج شد، با يك حركت ساكادي چشم به نقطه اوليه برگردانده مي شود .
در انتهاي اين توضيحات كلي بايستي گفت كه نيستاگموس يك علامت است و يك تشخيص نيست. بررسي آن از لحاظ اتیولوژی و مطالعه خصوصيات آن باعث ميشود كه به تشخيص عاملي كه آنرا ايجاد ميكند برسيم و باز هم تاكيد مي كنيم كه :
1- سرگيجه اي كه حقيقي باشد بايستي نيستاگموس داشته باشد.
2- هر نيستاگموسي پاتولوژيك نيست .
مکانیسم ایجاد نیستاگموس :
فرد سالم براي اينكه بتواند تصوير اشياء را بر روي شبكيه نگهدارد يا بعبارت ديگر وضعیت چشمی ثابت داشته باشد، از چند مكانيسم بهره مي برد:
1- رفلكس چشمی- تعادلی : در آن حركات ايجاد شده در سر توسط حركات جبراني چشم اصلاح مي شود تا تصوير با حركت سر از روي شبكيه دور نشود و لذا در طي حركت نيز تصاوير واضح مي مانند.
2- مكانيسم دوم تمرکز چشمی مي باشد: كه بر دو پايه برقرار است، اولي توانايي سيستم بينايي براي درك جابجايي و انحراف تصوير بر روي شبكيه است كه با حركات چشمي ظريف، اين انحراف تصوير اصلاح مي شود و دومي مهار حركات تند چشمي است كه مي تواند باعث انحراف چشم از مسير ديد اشياء مورد نظر شود.
3- مكانيسم سومي تداخلات نورونی نام دارد كه توانايي مغز در نگهداري چشم در وضعيت خارج مركزي است در مقابل كششي كه توسط ليگامانها و عضلات نگهدارنده کره چشم اعمال مي شود.
اين سه مكانيسم را در كل مكانيسم هاي حفظ کننده چشم مي نامند و جالب اينكه اينها توانايي تغيير كاليبراسیون يا بعبارت ديگر توانايي تطابق هم دارند .
براي درك بهترمكانيسم نيستاگموس ذكر نكاتي ضروري است ( يادآوري از مبحث فيزيولوژي ):
1- مغز بطور مكرر پيامهايي از سيستم چشم و مفاصل و نيز از سيستم تعادلي گوش دريافت مي كند. بر اساس اين اطلاعات موقعيت چشم و انقباضات عضلات جوري تنظيم مي شود كه هم تعادل برقرار باشد و هم تصاويري كه ضروري است در شبكيه و بخصوص بر روي جسم زرد باقي بماند.
2- حتي در وضعيت کاملاً ساكن نيز از سيستم تعادلي گوش پيامهايي بصورت پیام عصبی هاي عصبي به مركز ارسال مي شود كه مثلاً در مورد كانالهاي نيم دايره اي در هر ثانيه 90 پیام عصبي را مي توان درك و ثبت نمود. به اين پتانسيلها پتانسیلهای استراحت اطلاق ميشود.
3- رابطه تنگاتنگي بين سيستم تعادلي گوش و چشم وجود دارد، بطوريكه هر كانال نيم دايره اي در رابطه با عضلات خارج چشم، داراي عضلات موافق و نيز مخالف است. مثلاً در مورد كانال عرضي راست، عضلات موافق عبارتند از: مستقیم داخلی راست و مستقیم جانبی چپ و عضلات مخالف آن برعكس موارد فوق است. اين رابطه تنگاتنگ با واسطه رشته هايي است كه بطور مستقيم از هسته هاي سیستم تعادلی گوش درساقه مغز به هسته حركتي چشم پیام میفرستند .
4- هر گونه حركتي در سر باعث تحريك حداقل دو كانال نيم دايره اي يا گاهي هر سه كانال مي شود. اگر كانالي درجهت حركت باشد افزايش پیام عصبی رخ مي دهد و اگر در خلاف جهت حركت باشد كاهش پیام عصبی دارد. همزمان كانال مشابه از نظر عملکرد در طرف مقابل نيز، مهار و تحريك ميشود.
مثلاً اگر سر بطرف راست بچرخد تحريك كانال نيم دايره اي عرضي راست باعث افزايش پیام عصبی شده، لذا عضلات موافق آن كانال نيز تحريك شده و درجهت حفظ تصوير شيء ثابت روي شبكيه حركتي در چشم ايجاد مي شود كه با واسطه انقباض عضلات موافق مي باشد. بالعكس در كانال عرضي طرف مقابل مهار ايجاد شده و عضلات مخالف مهار ميشوند. پس بطور خودكار با حركت سر ، يك حركت جبراني در چشمها در خلاف جهت حركت سر رخ مي دهد كه نتيجه آن حفظ تصوير شيء بر روي شبكيه است .
پس از ذكر نكات مهم فوق الذكر، مولف جمع بندی یافته های مهم و کلیدی مقالات و مطالب کتابهای مرجع را برای درک مکانیسم نیستاگموس بصورت ذیل ارائه میدهد:
"براي آسانتر شدن توضيح مكانيسم نيستاگموس فقط يك جفت كانال نيم دايره اي را از مجموع ارگانهاي تعادلي گوش داخلي مدنظر گرفته و واكنشهاي آنها را نسبت به حركت سر بررسي كنيم تا درك حركات نيستاگموسي راحت تر شود.
يك شيء ثابت را در ميدان ديد خود نگاه كنيد . حال سرخود را بطرف راست و چپ حركت دهيد ، اگر همچنان شيء را نگاه مي كنيد، پس تاثير حركت سر چگونه جبران شده است ؟ جواب اين سوال رفلكس چشمی- وستیبولار است .
با حركت سر بطرف راست، افزايش پیام عصبی از كانال نيم دايره اي عرضي راست و كاهش پیام عصبی در كانال چپ حادث مي شود. بدنبال آن تحريك عضلات موافق رخ داده لذا چشمها بطرف چپ به آرامي با سرعتي مساوي سرعت چرخشي سر، مي چرخند و در نتیجه چشم روي تصوير ثابت مي ماند در حاليكه سر چرخيده است.
مغز در وضعيت سكون بدن پیام عصبی هاي ثابتي از دو طرف كانالهاي نيم دايره اي دريافت مي كند كه براي كانال نيم دايره اي 90 پیام عصبی در ثانیه مي باشد. حال فرض کنیم یک لابیرنت ( مثلا لابیرنت چپ ) را تخریب کرده ایم، در اين وضعيت حركتي در سر رخ نداده است، اما تغيير پیام عصبی وجود دارد. زیرا در طرف تخریب شده ایمپالس نداریم. لذا به غلط احساس حركت در سیستم عصبی مرکزی و به بیان بهتر در رفلکس تعادلی- چشمی بروز كرده و واكنش ميدهند. با توجه به تخريب لابيرنت چپ ، از لابيرنت چپ پیام عصبیي به ساقه مغز ارسال نمي شود ، اما در طرف راست همان 90 پیام عصبی در ثانيه وجود دارد. لذا رفلكس هاي عصبي توضيح داده شده، عضلات موافق لابيرنت راست را تحريك كرده و حركتي آرام بطرف چپ رخ مي دهد . وقتي كه چشم به منتهي اليه چپ رسيد، با توجه به اينكه تفاوت پیام عصبی ها برطرف نشده، باز هم چشم تمايل به حركت بطرف چپ دارد ، اما تشکیلات مشبک در ساقه مغز با واسطه سلولهاي انفجاری ، انقباض قويي را در عضلات مخالف باعث شده و لذا چشم را به محل اوليه بسرعت برمي گرداند . حال آيا باز هم سكون چشم برقرار مي شود؟ با توجه به اينكه تفاوت پیام عصبی بين دو طرف سیستم تعادلی گوش برطرف نشده، لذا مجدداً حركت آرام چشم بطرف چپ رخ مي دهد و بدنبال آن حركت سريع برگشتي رخ مي دهد. اين تناوب حركت مثال ساده اي است از نيستاگموس !
پس نيستاگموس دو حركت كند و تند دارد. اما ساكاد فقط يك حركت تند دارد و حرکت تند نیستاگموس یک حرکت ساکادی است. قابل توجه است كه اگر دو طرفه عملكرد مجاري نيم دايره اي از بين برود ناپايداري پیام های عصبی رخ نخواهد داد ، اما اگر لابيرنت يك طرف تخريب شود ، علاوه بر نيستاگموس، کج شدن سر نيز رخ خواهد داد كه بدليل تفاوت دریافت حسی مرکزی و واكنشهاي رفلكسي است. در واقع نقطه پایه سیستم تعادلی گوش بر اين استوار است كه هرگونه تغيير در پیام عصبی هاي ارسالي به قسمتهاي مرکزی ، علامت حركت سر يا بدن است و لازم است تغيير جبراني در چشم رخ دهد تا تصوير شيء بر روي جسم زرد ثابت بماند .
اگر ضايعه التهابي در لابيرنت گوش رخ دهد چه اتفاقي رخ مي دهد ؟
در اين حالت بعلت التهاب موجود در لابيرنت افزايش پیام عصبی ارسالي به مغز رخ داده كه بازهم بطور جبراني رفلکس تعادلی- چشمی تمايل دارد كه چشم را بطرف مخالف بچرخاند كه اساس ايجاد جزء كند نيستاگموس است. جزء تند نيستاگموس در واقع پیام عصبی هاي انفجاري است كه از منشاء ساقه مغز به عضلات چشمي فرستاده مي شود تا چشم را به وضعيت اوليه برگردانند. پس براحتي قابل درك است كه تا موقعي كه تفاوت پیام عصبی وجود دارد اين حركات تناوبي ادامه خواهد داشت. حال سوال اين است در بيماري كه مثلاً لابيرنتكتومي شده يا در مريضي كه بخاطر التهاب لابیرنت ، تحريك لابيرنت دارد آيا نيستاگموس دائمي مي ماند ؟ جواب خير است. پس از چند روز يا هفته ( بسته به جوان يا پير بودن فرد بيمار) مراكز عالي تر مغز براساس يافته هايي كه از ساير قسمتهاي تعادلي بدن از جمله مفاصل و عضلات و نيز خود چشم ها دريافت مي كنند. متوجه اشتباه بودن پیام عصبی هاي سیستم تعادلی گوش شده و در تلاش براي رهايي از حركات غير ضروري چشمي تطابق را ايجاد مي كنند كه بطور ساده مي توان گفت كه مغز نقطه تنظیم شده خود را بر اساس موقعيت جديد تغيير ميدهد. به زبان علمي تر با واكنش نورون هاي سري دوم كه در ساقه مغز هستند بعضي از نورونهاي تحريكي فعال و بعضي نورونهاي مهاري نيز فعال شده و لذا تعادل برقرار مي شود .
در اين قسمت فصل قصد بر اين است كه علت چرخشي بودن بعضي نيستاگموس ها بيان شود. نيستاگموس عرضي در تحريك يا مهار كانال نيم دايره اي عرضي رخ ميدهد. تصور كنيد اگر كانال نيم دايره اي خلفي تحريك شود يا دو كانال تحريك شود چه اتفاقي رخ مي دهد . در اين حالتها چون عضلات مایل فوقانی و يا مایل تحتانی چشمي تحريك ميشوند لذا حركت خالص عرضي يا عمودي رخ نمي دهد ، بلكه حركتي چرخشي رخ مي دهد."
در مورد كانال خلفي راست عضلات موافق عبارتند از: مایل فوقانی راست و مستقیم تحتانی چپ.
حركت تند نيستاگموس :
گروهي از نورونها وجود دارند كه در تشکیلات مشبک در محل خط وسط پل مغزی و نيز مغز میانی قرار دارند و قبل از شروع فاز حركتي تند چشم ( ساكاد يا جزء تند نيستاگموس ) شروع به فعاليت مي كنند و با فركانس بالا متناسب با حركت چشمي شروع به ارسال پیام عصبی مي كنند. به اين سلولها سلولهاي انفجاری گفته مي شود كه تحريك فعاليت را در هسته چهارم ايجاد مي كنند . گروهي از اين سلولها مهاري بوده و هسته عصب چهارم طرف مقابل را مهار مي كنند. قبل از شروع فاز تند نيستاگموس يك سري نورونهاي ديگر وجود دارند كه به آنها نورونهاي مهار گويند و محل آنها در تشکیلات مشبک و قسمت میانی آن است. این نورونها فعاليتهاي زمينه اي را درتمامي جهات قطع مي كنند. بلافاصله پس از فعاليت اين نورونها ، نورونهاي انفجاری شروع به فعاليت مي كنند. عملكرد سلولهاي عصبي فوق الذكر باعث ايجاد فاز تند نيستاگموس ميشود .
خصوصيات نيستاگموس :
نيستاگموس را بطور قراردادي براساس جهت فاز تند آن نام مي برند. مثلاً در مثال مريض لابيرنتكتومي طرف چپ، حركت آرام بطرف چپ و حركت تند نيستاگموس بطرف راست است، لذا جهت نيستاگموس در اين بيمار بطرف راست اعلام مي شود .
نيستاگموس ها اگر در دقيقه كمتر از 40 بار « زنش » داشته باشند نيستاگموس آرام ناميده مي شوند اما اگر بيش از 100 بار ضربان داشته باشند به آن نيستاگموس تند اطلاق مي شود .
از لحاظ دامنه، نيستاگموس ها را به دو دسته ظریف و خشن تقسيم مي كنند. در نوع اول ارتفاع نيستاگموس كمتر از 1 ميلي متر و درنوع دوم ارتفاع بالاي 3 ميلي متر است ( در الكترونيستاگموگرافي ) .
بيشترضايعات محيطي( لابيرنت يا عصب هشتم مغزي ) نيستاگموس عرضي، چرخشي ميدهند كه درآنها، فاز آرام بطرف محل آسيب است. نيستاگموسي كه منشاء مرکزی داشته باشند خالص چرخشی، خالص عمودی و يا خالص عرضی است و يا حتي ميتواند نماي يك نيستاگموس محيطي را تقليد كند. با توجه به اينكه پرسوئیت نرم نيز معمولاً درگير است، لذا سرعت فاز آرام انحراف در نيستاگموس مرکزی با تطابق كم نميشود .
علائم افتراق دهنده نيستاگموس مرکزی از محيطي :
1- نيستاگموس مرکزی خستگي پذيري ندارد ، يعني با تحريك مكرر وارد كردن، كاهشي در سرعت و بروز آن رخ نمي دهد، اما نيستاگموس محيطي درتحريك مكرر دچار خستگي شده و لذا سرعت آن كم شده و درتحريك بيشتر ممكن است ازبين برود .
2- نيستاگموسي كه خالص عمودی باشد اغلب موارد (ولي نه لزوماً ) منشاء مرکزی دارد. نيز نيستاگموسي كه خالص چرخشی باشد، اغلب مرکزی است.
3- نيستاگموسي كه پس از تحريك بلافاصله شروع شود و هيچگونه تاخيري نداشته باشد، يك نيستاگموس مرکزی است ولي نيستاگموس محیطی همراه تاخير كوتاهي از زمان تحريك تا بروز هستند . مثلاً وقتي بيمار را به وضعيتي كه در آن دچار نيستاگموس مي شود ببريم ، پس از يك تاخير چند ثانيه اي نيستاگموس بروز مي كند .
4- از نكات مهم جهت افتراق نيستاگموس محيطي از مرکزی تست مهار تمرکزی است. در اين حالت، اگر در بيماري كه دچار نيستاگموس است تطابق روي يك نقطه نزديك انجام شود، کاهش سرعت نيستاگموس يا قطع کامل آن علامت محیطی بودن نيستاگموس است . ولي اگر تغييري در سرعت آن ايجاد نشود علامت اين است كه نيستاگموس مرکزی است. پس مثبت بودن مهار تطابقی علامت يك نيستاگموس محيطي است . مشكلات مرکزی مهار تطابقی ندارند.
5- در نيستاگموس محيطي علائم همراه مثل تهوع و استفراغ شديدتر است. يك نيستاگموس مرکزی مي تواند بدون هيچ علامت همراهي وجود داشته باشد، ولي اينحالت در علل محیطی مصداق ندارد.
6- نيستاگموسي كه باعث كاهش حدت بينايي شود نيستاگموس محیطی است ولي در نيستاگموس مرکزی اختلال ديد نداريم .
7- اگر بيماري علايم اختلالات عصبي به همراه نيستاگموس داشته باشد، مكانيسم مرکزی عامل آن است، اما اگر بيماري علايم گوشي و بخصوص وزوز گوش داشته باشد دال بر نيستاگموس محيطي است .
8- نیستاگموس وضعیتی، معمولا اما نه همیشه دلالت بر ضایعه محیطی دارد.
نيستاگموسي كه خالص چرخشی باشد معمولاً‌مطرح كننده درگيري داخلی ساقه مغز در محل هسته سیستم تعادلی و احتمال سيرنگوميلي را مطرح مي كند . نيستاگموسي كه ضربان بطرف پايين دارد (عمودي)، معمولاً مطرح كننده درگيري در محل اتصال سر و گردن است كه مثال آن نقص آرنولد- كياري يا ضايعات دژنراتيو در مخچه است . نيستاگموس ضربان بطرف بالا، درضايعاتي كه درمحل اتصال مدولا به پل مغزی يا پل مغزی به مزانسفال و يا در ضايعاتي كه در بطن چهارم هستند ديده ميشود . نيستاگموسي كه بطور دوره ای تغيير حركت دارد مثلاً حركات تند عرضی كه هر دو دقيقه تغيير مسير مي دهد فرمي از نيستاگموس سیستم تعادلی مركزي است و معمولاً بدليل ضايعات موجود در ندولوس مخچه رخ مي دهد. اين نوع نيستاگموس قابل درمان با باکلوفن است . اگر آسيبي در نیمکره های مخ رخ دهد باعث نيستاگموس مي شود كه در موقعيت اوليه عرضي است و فاز آرام آن با سرعت ثابت بطرف نیمکره سالم است و اين فاز آرام با تطابق كاهش سرعت پيدا نمي كند. نيستاگموس مادرزادی معمولاً بطورعمده عرضي است و با تلاش براي تطابق شدت آن بالا مي رود ولي با همگرائی يا بستن چشم بطور فعال كاهش مي يابد . نيستاگموس پاندولی داراي فاز آرامي است كه نوسان سينوسي داشته و انحراف به يك طرف ندارد، نيستاگموس پاندولی درموارد مادرزادی هم ديده مي شود . اما نيستاگموس پاندولي اكتسابي تظاهر اولتيپل اسكلروز ، مسموميت با تولوئن يا يك آسيب ساقه مغز در نتيجه سکته است كه همراه هيپرتروفي زیتون تحتانی است .
- نيستاگموس ارّه ای كه در آن يك چشم بطرف بالا و ديگري بطرف پايين حركت دارد در ضايعات مغز میانی رخ ميدهد . ضايعات پاراسلا مثل تومور هيپوفيز نيز اين نوع نیستاگموس را ميدهند . لازم به ذكر است كه نيستاگموس پاتولوژيك با اختلال ديد همراه است زيرا تصوير از روي شبکیه دور مي شود ولي در نيستاگموس مادرزادی حدت بينايي ممكن است طبیعی باشد . ثابت شده كه نيستاگموس عرضي درضايعات يك طرفه مخ رخ ميدهد، بخصوص وقتي كه ضايعه بزرگ و خلفي باشد و همچنانكه ذكرش رفت جهت جزء تند آن بطرف همي اسفر ناسالم است. وقتي براي اين بيماران بررسي پرسوئيت انجام ميدهيم غير قرينگي پرسوئيت عرضي را نشان مي دهند و اختلال اپتوكينتيك نيز دارند كه درطرف ضايعه اختلال اپتوکینتیک بوضوح مشهود است .
- نيستاگموس يك متغير ثابت در نابینائی است و در بيماريهايي كه راههاي بینائی را درگير مي سازد نيز ديده مي شود و حداقل دو مكانيسم باعث بروز آن مي شود .
1- اختلال مكانيسم فيكاسيون بينايي
2- اختلال مكانيسم كاليبره كردن كه توسط سيستم بينايي ايجاد مي شود و بديهي است بيماريهاي شبكيه مثل کوری مادرزادیLeber's باعث بروز نيستاگموس تند ميشود كه اجزايي در چند راستا مي تواند داشته باشد و جهت آن هر چند ثانيه تا چند دقيقه عوض مي شود . بيماري عصب اپتيك نيز بطور شايع باعث نيستاگموس پاندولار ميشود .
منبع : entiran.com