سرطان کولورکتال و پیشگیری

[sr hesabi]

سرطان روده بزرگ
سرطان کولورکتال (سرطان روده بزرگ)سومين سرطان شايع در مردان و زنان ودومين علت مرگ ناشي از سرطان پس از سرطان ريه است. سرطان روده بزرگ بطورکلي در افراد 50 ساله و مسن تر روي مي دهد .
زماني که اين سرطان در مراحل اوليه کشف شود، با جراحي و ساير روش‌ها، قابل درمان است. بسياري از افراد مبتلا به سرطان روده بزرگ تا زماني که بيماري آنها به مرحله پيشرفته( يعني تا زماني که اين بيماري به ساير اعضاي بدن منتشر ‌شود) نرسد، هيچ علامتي ندارند.
اتيولوژي يا علت بروز سرطان روده بزرگ:اکثر سرطانهاي روده بزرگ ، صرف نظر از علت آن ، از پوليپهاي آدنوماتو منشاء مي گيرند. پوليپ درواقع يک بيرون زدگي قابل رويت از سطح مخاط است وانواع مختلفي دارد که فقط نوع آدنومايي آن بطور واضح ممکن است درنهايت به سرطان تبديل شوند . بطور خلاصه ، تغيير الگوي تکثير مخاط روده بزرگ ودرنتيجه پيشرفت آن به سمت ايجاد پوليپ وسپس بروز سرطان ، دراکثر موارد با عوامل محيطي مانند رژيم غذايي پرچرب با کالري بسياربالا واستعمال دخانيات مرتبط است ولي ممکن است ناشي از فعال شدن جهشي ، يک ژن سرطانزا و بدنبال آن ازدست دادن ژنهاييکه در حالت طبيعي مانع از تشکيل تومور مي شوند نيز باشد .اکثر پوليپها بدون علامت هستند واز نظر باليني تشخيص داده نمي شوند وتنها در کمتر از 5 درصد بيماران دچار پوليپ درروده بزرگ ، ممکن است خون در آزمايش مدفوع مشاهده گردد که اين مورد نيز در تشخيص زودرس ودرمان به موقع وجلوگيري از پيشرفت آن به سمت سرطان خيلي مهم است . درضمن ، بدنبال تشخيص وجود يک پوليپ آدنوماتو، بايد کل روده بزرگ به کمک کولونوسکوپي بررسي شودو نيز کولونوسکوپي بايد در فواصل منظم (بيشتر از 3 سال ) تکرار شود حتي اگر يک بدخيمي تاييد شده وجود نداشته باشد .
غربالگري (screening):درواقع دراينگونه بيماريها، تشخيص بيماري درمراحل اوليه( قبل ازاينکه علايم آن ايجاد شود) درچگونگي درمان وموثر بودن درمان ، خيلي مهم خواهد بود. برهمين اساس انجام آزمايشهاي غربالگري دراين بيماريها ضروري مي باشد.

تعريف غربالگري:
انجام آزمايش تشخيصي (لازم درمورد يک بيماري) درافرادي که در معرض خطربروز آن بيماري هستند،
بدون اينکه افراد علامت يا شکايتي از اين بيماري داشته باشند به نام غربالگري خوانده مي‌شود. غربالگري سرطان روده بزرگ براي همه افراد 50 ساله و بالاتر مخصوصاً افرادي که عوامل خطر آن را دارند توصيه مي‌شود.عوامل خطر سرطان روده بزرگوجود اين عوامل ممکن است شما را در معرض خطر سرطان روده بزرگ قرار دهد:1- سن ( سرطان روده بزرگ به طورکلي درافراد بالاتر از 50 سال روي مي دهد )2 - سبک زندگي : سيگار کشيدن، مصرف الکل، چاقي و رژيم غذايي پرچرب و يا کم‌فيبر شما را در معرض خطر سرطان روده بزرگ قرار مي‌دهد. تغذيه به عنوان بزرگترين عامل اتيولوژيک در سرطان روده بزرگ محسوب مي شود خصوصاً رژيم هاي سر شار از چربي حيواني وکالري بالا . درضمن استعمال دخانيات با تشکيل آدنومهاي کولون مرتبط است . 3- وجود پوليپ در روده بزرگ :پوليپوزکولون يا پوليپ‌هاي خانوادگي آدنوماتوز (FAP)يک بيماري نادرارثي است که بصورت اتوزومال غالب منتقل مي شود، و با ظهورهزاران پوليپ آدنوماتو در سراسر روده بزرگ مشخص مي شود. پوليپهاي کولون دراين بيماري معمولاً پس از بلوغ وتا سن 25 سالگي بوجود مي آيند واگر پوليپوز به روش جراحي کولکتومي کامل (برداشت کامل روده بزرگ ومتصل کردن انتهاي روده کوچک يعني ايلئوم به مقعد ) درمان نشود ، سرطان کولورکتال تقريباً در تمام بيماران پيش از سن 40 سالگي بوجود خواهد آمد.درمان دارويي با داروهايي نظير سولينداک و سلکوکسيب سبب کاهش پوليپها مي شوند وموقتي مي باشد ودرمان اصلي جراحي کولکتومي مي باشد.فرزندان اينگونه بيماران با 50 درصد خطر ايجاد اين بيماري همراه هستند وبايد حداکثر تا سن 35 سالگي بادقت توسط پروکتوسيگموئيدوسکوپي غربالگري شوند . يک روش جايگزين براي تشخيص افراد قبل از اينکه پوليپها ايجاد شوند غربالگري ژنتيکي است(آزمون DNA از سلولهاي تک هسته اي خون محيطي و جستجوي ژن APC جهش يافته)4- تاريخچه خانوادگي سرطان کولون(اگر يکي از والدين شما، برادر يا خواهرتان مبتلا به اين بيماري باشد احتمال اينکه شما هم مبتلا شويد زياد است) سرطان کولون ارثي غير پوليپوز(HNPCC)که بنام سندرم لينچ هم معروف است يک بيماري اتوزوم غالب که مشخص مي شود با: وجود سه مورد يا بيشترسرطان کولورکتال تاييد شده دربستگان نزديک فرد ، بروزيک يا چند مورد سرطان کولورکتال قبل از سن 50 سالگي در خانواده فرد ، و وجود سابقه سرطان کولورکتال حداقل در دو نسل فرد . انجام غربالگري ژنتيکي در اين افراد نيز مهم مي باشد. همراهي اين سرطان با سرطانهاي ديگر بويژه با سرطانهاي تخمدان و اندومتر در زنان قابل توجه است. و توصيه مي شود اعضاي چنين خانواده هايي از 25 سالگي به بعد هر دو سال يکبار تحت کولونوسکوپي قرار گيرند.ونيز انجام سونوگرافي و بيوپسي اندومتر درزنان انجام شود .5- بيماري التهابي روده (IBD) سرطان روده بزرگ در بيماران مبتلا به بيماري التهابي روده مزمن ، درحال افزايش است خطر ابتلا به سرطان کولورکتال در يک بيمار مبتلا به بيماري التهابي روده ، پس از مدت ده سال افزايش مي يابد بطوريکه پس از 25 سال سرطان در 10 تا 30 درصد بيماران ايجاد مي شود .نشانه هايي نظير اسهال خوني ، دردهاي کرامپي شکم و انسداد روده اغلب شکاياتي هستند که در هنگام عود بيماري التهابي روده ايجاد مي شوند واين شکايات حتي مي توانند علامت وجود يک تومور در روده نيز باشند .
آزمايش‌هاي استاندارد براي غربالگري ونيز تشخيص سرطان روده بزرگ عبارتند از:1- معاينه انگشتي رکتوم (TR)وآزمايش خون مخفي در مدفوع ياتست گاياک ( OB-آزمايش بررسي مدفوع از نظر وجود مقاديراندک خون در مدفوع) - اکثربرنامه هاي تنظيم شده براي رديابي سريع سرطان هاي کولورکتال بر اين دو آزمون تاکيد دارند . معاينه انگشتي رکتوم ، يک مانور ارزان قيمت براي کشف توده هاي رکتوم است وبايد قسمتي از هر معاينه فيزيکي روتين در بالغين بالاي 40 سال را تشکيل دهد ونيز جرئي از معاينه لگن در زنان مي باشد. در ضمن اين معاينه به عنوان يک تست غربالگري در مردان براي تشخيص سرطان پروستات شناخته مي شود . -آزمايش خون مخفي مدفوع هرچند دراغلب موارد منفي مي باشد(بدليل الگوي خونريزي متناوب پوليپها وسرطان روده بزرگ) ولي بهتر است سالانه انجام شود.2- رکتوسيگموييدوسکوپي (قراردادن لوله‌اي کوچک داخل رکتوم براي بررسي بخش تحتاني روده بزرگ)-انجام اين مورد بخصوص در صورت وجود علايم خونريزي از رکتوم وتغييرقطرمدفوع ضروري مي باشد و بايد هر 5 سال يکبار از سن 50 سالگي به بعد انجام پذيرد .3- کولونوسکوپي (قراردادن لوله‌اي کوچک با يک دوربين که در داخل رکتوم جهت ديدن روده بزرگ و نيز برداشتن نمونه بافتي از آن)ارزيابي هاي کولونوسکوپي شانس پيشگيري از سرطان را از طريق خارج کردن پوليپ هاي آدنوماتو( با قابليت پيش سرطاني) فراهم مي کند و روش ارجحي نسبت به روشهاي ديگر مي باشد. انجام کولونوسکوپي هر ده سال يکبار از سن 50 سالگي به بعد توصيه شده است .4- باريم‌انما باماده حاجب دو گانه ( نوعي تصويربرداري با اشعه X)انجام اين آزمون هر ده سال يکبار توصيه شده است .5- :غربالگري ژنتيکي سرطان روده بزرگ
آزمون غربالگري ژنتيکي نشان مي دهد که آيا حامل ژن (واحد کارکردي وراثت) سرطان روده بزرگ هستيد که در نهايت ممکن است شما را به اين سرطان مبتلا کند يا خير.
هر چه زودتر اين آزمون انجام شود،آزمون‌هاي تشخيصي زودترانجام مي‌گيرد و در نتيجه اقدامات درماني موثرترخواهد بود . در صورتي که تاريخچه خانوادگي سرطان روده بزرگ وپوليپوزکولون داشته باشيد، بايد با پزشک خود در مورد انجام آزمايش‌هاي خوني براي جستجوي ژن اين بيماري مشورت کنيد.
عمده ‌ترين تغييرات ژني در 2 بيماري اتفاق مي‌افتد: 1) -سرطان کولون غيرپوليپي ارثي (HNPCC) اختلالي ارثي که با افزايش خطر چندين سرطان ديگر همراه است و 2)- پوليپ‌هاي خانوادگي آدنوماتوز (FAP) .اختلالي ارثي که با ظهورهزاران پوليپ آدنوماتو در سراسر روده بزرگ مشخص مي شود


علايم باليني :نشانه ها بستگي به محل آناتوميک سرطان متفاوت هستند .


از آنجاييکه مدفوع در ناحيه سکوم وکولون صعودي آبکي مي باشد سرطان در اين ناحيه اغلب بدون نشانه هاي انسدادي وتغيير دراجابت مزاج مي باشد واکثر ضايعات در ناحيه کولون صعودي که در قسمت راست شکم مي باشد زخمي مي شوند که باعث ازدست دادن مزمن و تدريجي خون بدون تغيير ظاهري در مدفوع مي شوند. بنابراين بيماران مبتلا به سرطان کولون صعودي اغلب با علايمي نظير ضعف ، طپش قلب ، رنگ پريدگي که دال بر کم خوني فقر آهن به دليل از دست دادن خون مي باشد به پزشک مراجعه مي کنند .در نتيجه وجود کم خوني فقر آهن غيرقابل توجيه درهر فردي انجام يک بررسي آندوسکوپي کامل و نيز بررسي راديوگرافي کل روده بزرگ (باريم انما ) را الزامي مي کند. وآزمايش خون مخفي مدفوع ممکن است منفي باشد چراکه سرطان وپوليپ زخمي شده ممکن است به طور متناوب خونريزي کند .از آنجاييکه مدفوع هنگام عبور از کولون عرضي و کولون نزولي سفتتر مي شود تومورهاي ايجادشده در اين نواحي مانع از عبورمدفوع مي شوند ودر نتيجه دردهاي کرامپي شکم ، انسداد روده وحتي سوراخ شدگي بوجود مي آيد.
سرطان هاي نواحي انتهايي روده بزرگ مثل رکتوسيگموييد اغلب با علايم هماتوشزي (دفع خون قرمز روشن يا تيره از مقعد) وتنسموس و باريک شدن قطرمدفوع تظاهر مي يابند. از آنجاکه اين علايم در بيماري هموروييد نيز وجود دارد بنابراين در اينگونه موارد بخصوص در صورت وجود خونريزي از رکتوم، انجام بررسي رکتوسيگموييدوسکوپي ضروري مي باشد.
پيشگيري از ايجاد سرطان روده بزرگباتوجه به اينکه رژيم غذايي پر چرب وباکالري بسيار بالا ، يکي از عوامل مهم در بروز اين سرطان مي باشد بنابراين عدم مصرف اين گونه رژيم ها ونيز پرهيز از مصرف چربي هاي حيواني از قبيل آنچه در گوشتهاي قرمز و گوشت چرخ کرده يافت مي شود و همچنين با عدم استعمال دخانيات مي توان از سرطان روده بزرگ
پيشگيري کرد.

چندين ترکيب خوراکي به عنوان مهارکننده هاي احتمالي سرطان کولورکتال معرفي شده اند. موثرترين گروه از اين داروها ، آسپرين وساير NSAIDها مي باشند. مصرف منظم آسپرين خطر بروز آدنومها و سرطان هاي کولون را همانند مرگ ناشي از سرطان روده بزرگ کاهش مي دهد.
مکمل هاي خوراکي اسيد فوليک و کلسيم ،خطر پوليپ هاي آدنوماتو و سرطان هاي کولورکتال راکاهش مي دهند .
رژيمهاي غني از ميوه جات و سبزيجات باتوجه به دارابودن ويتامين هاي آنتي اکسيدان نظير اسيد آسکوربيک ، توکوفرول ها وبتا کاروتن در پيشگيري از سرطان هاي روده بزرگ بي تاثير نيستند.

پيش آگهي سرطان روده بزرگپيش آگهي افراد مبتلا به سرطان کولورکتال به عمق نفوذ تومور به درون جدار روده و وجود گره هاي لنفاوي منطقه اي درگير و متاستازهاي دور دست بستگي دارد . متاستاز سرطان روده بزرگ معمولاً ابتدا به کبد وسپس به ريه ها ، استخوان ومغز مي باشد .واحتمال بقاي 5 ساله در بيماران مبتلا به سرطان روده بزرگ به مرحله بيماري بستگي دارد . که اين سيستم مرحله بندي بنام مرحله بندي دوک است که در روش طبقه بندي (TNM)يعني چگونگي تومور، گره هاي لنفاوي ومتاستاز - بکار مي رود -


افزايش تيتر کارسينوامبريونيک آنتي ژن (CEA) درخون در هنگام قبل از عمل جراحي ، احتمال عود سرطان را پيش بيني مي کند . بنابراين اين آزمايش فقط در جهت بررسي پيش بيني احتمال عود سرطان روده بزرگ قبل از عمل جراحي ونيزبه عنوان شاخصي براي تشخيص بروز عود سرطان پس از عمل جراحي از حساسيت بالايي برخوردار مي باشد .وانجام آن هر سه ماه يکبار پس از عمل جراحي توصيه مي شود .در اکثر موارد عود سرطان روده بزرگ پس از عمل جراحي در طول 4 سال نخست روي مي دهد.

درمانهنگامي که يک ضايعه بدخيم در روده بزرگ تشخيص داده شود جراحي کامل تومور درمان مناسب خواهد بود. قبل از اقدام به عمل جراحي ، بايدارزيابي بيمار از نظروجود متاستاز صورت بگيرد . اين ارزيابي ها عبارتند از : معاينه فيزيکي کامل ، راديوگرافي قفسه سينه ، بررسي آنزيمهاي کبدي و اندازه گيري سطح کارسينوامبريونيک آنتي ژن (CEA) . ونيزکولونوسکوپي کل روده بزرگ براي شناسايي تومورهاو پوليپهاي همزمان لازم است انجام شود.پس از جراحي بيمار بايد به مدت 5 سال به دقت تحت نظر باشد. انجام اندازه گيري ميزان کارسينوامبريونيک آنتي ژن (CEA)هر 3ماه يکباربه عنوان شاخصي براي تشخيص عود تومورکه از حساسيت بالايي برخوردار مي باشد.هر 6 ماه معاينه فيزيکي کامل بعمل آيد و سالانه آزمايشات بيوشيمي خون انجام شود .

بررسي هاي بعدي سيگموييدوسکوپي يا کولونوسکوپي و راديوگرافي روده بزرگ هر 3 سال يکبار لازم است انجام شود.پرتو درماني لگن براي بيماران مبتلا به سرطان رکتوم توصيه مي شود .ولي در درمان سرطان کولون موثر نيست .شيمي درماني در بيماران مبتلا به سرطان کولورکتال پيشرفته ممکن است انجام شود وبراي اين امر داروي 5FU موثرترين دارو مي باشد .
در سرطان رکتوم بکارگيري روشهاي ترکيبي (داروي 5FU بعلاوه پرتو درماني )پس از عمل جراحي خير عود را کاهش مي دهد.

منبع