همه چیز درباره بیماری منییر

[غزل بارون]

در سال 1861 براي اولين بار توسط Prosper meniere مجموعة علائمي توضیح داده شد که منشا آن لابيرنت بود(1). سپس در سال 1926 Portmann، منشا منییر را افزايش فشار ساك اندولنفي مطرح نمود و اولين جراحي آندولنفي را انجام داد(2). در مطالعات بعدي وجود پر فشاری یا هیدروپس در سيستم ساك اندولنفي ثابت شد(3). منییر يا همان هیدروپس ايدیوپاتيك ، يك بيماري گوش داخلي است كه همراه علائم ذيل است: سرگيجة خودبخودي و حمله اي، كاهش شنوايي حسي عصبي مواج و وزوز گوش و در نهایت احساس فشار در گوش است(4).

شیوع منییر
تفاوت بارزي در انسيدانس بیماری وجود دارد كه از 5/7 تا 157 در صد هزار متغير است. تفاوت جنسي وجود ندارد يا حداقل است (3/1 مرد به زن )(5). هيچ ارجحيت نژادي وجود ندارد. پيك سني آن 60-40 سالگي است ولي در هر سني قابل مشاهده است(6). در افراديكه HLAنوع D8/DR3 و CW7 دارند شايعتر ديده مي شود(7). علت زمينه اي منییر اتوايمني است(8).

علت زمینه ای منییر

علامت مشخصه بيماري هیدروپس آندولنف است. در اينحالت تجمع زياد مايع آندولنف رخ ميدهد. در حالت عادي آندولنف از سلولهای تیره در لابيرنت و شبکه عروقی[1] در حلزون شنوائی ترشح مي شود و بخاطر جذب از ساك آندولنفي حركت طولي پيدا ميكند. اگر اين جذب دچار اختلال شود توليد متوقف نمي شود لذا تجمع آندولنف روي ميدهد. علت اختلال جذب ميتواند تنگي مجرای انتقال دهنده مايع آندولنفي و يا به علت عدم رشد کامل ساك آندولنفي باشد. در بيماران منییري ساك آندولنفي در MRI با ماده حاجب، واضح و پر رنگ میشود كه علامت التهاب است(9).
از طرف ديگر اگر ساك سالم و آناتومي طبیعی داشته باشد ولی سيستم جذب آندولنف اختلال داشته باشد، باز هم پرفشاری رخ مي دهد. پرفشاری در اين بيماران اغلب درقسمت های تحتانی سیستم[2] است كه شامل حلزون شنوائی و ساکول است و لذا خميدگي غشاء رايسنر بدرون اسكالا وستيبولي رخ ميدهد و ساکول نيز متورم مي شود. تورم ساکول حتي تا زير کف استخوان رکابی[3] نيز میتواند برسد و با اتصال فيبروز، چسبندگي ايجاد مي كند كه توجيه كننده پديدة Hennebert است( ايجاد سرگيجه با واسطه افزايش فشار است). در منییر سلولهای موئی حسی سالم مي مانند مگر در مراحل پيشرفتة بيماري(10). عده اي مي گويند پارگي غشاها و لذا وارد شدن مايع با میزان پتاسيم بالا به پري لنف باعث فلج سیستم تعادلی و شنوايي شده که با ترميم شدن غشا، اين حالت اختلال عملكرد سيستم تعادلي شنوايي بر طرف مي شود(11). در نهايت عاملي كه مورد توجه اكثريت افراد است اين است كه درگيري لابيرنت با واسطه اتوايمني باعث بروز علائم مي شود . نكتة بسيار مهم اين است كه سيستم لابيرنت و ساك آندولنف مثل يك ارگان قوي ايمني ساز عمل مي كنند ، بطوريكه IgG، IgAو كمپلمان مي سازد و در ايمني سلولي دخالت دارند(12). كمپلكس هاي ايمني در حال چرخش، در جریان خون بيماران منییري بطور شايع يافت شده است و اينگونه مطرح شده كه ايمني نوع III كه آسيب عروقي با واسطه كمپلكس ايمني ايجاد مي كند باعث بروز فيبروز ساك و مجرای آن شده لذا باعث بروز علائم منییري ميشود(13)(14)(15). آنتي بادي بر عليه پروتئين[4]HSP70اخيراً در 50% بيماران منییري ديده شده که میزان آن بالا بوده است. اين پروتئين در استرس هایی مثل عفونت افزايش مي يابد و در لوپوس، آرتریت روماتوئید و كاهش شنوايي پيشروندة دو طرفه نيز ديده شده است و آنتي بادي بر عليه اين پروتئين باعث آسيب ميزبان مي شود(16).
علائم باليني منییر

اگر علت زمينه اي خاصي براي بيماری پيدا نشود بيماري منییر يا هیدروپس آندولنف ايدوپوپاتيك ناميده مي شود. علائم بارز بيماري عبارتست از:

1-حملات عود كننده سرگيجه:
سرگيجه بارز در 2/96% بيماران رخ ميدهد. سرگيجة بيمار ناتوان كننده و در محور عرضي است و بدترين علامت بيمار است . سرگيجه بيمار در همان اوائل به حداكثر خود مي رسد و با حركات سر بدتر مي شود. بيمار ممكن است همزمان تهوع، استفراغ، اسهال و تعريق داشته باشد. گاهي در بعضي از بيماران حملات سقوط رخ ميدهد بدون اينكه كاهش هوشياري رخ دهد. سقوط ناگهاني را حملات اتوليتي Tumarkin ميگويند كه ناشي از تغيير ناگهاني در دریافت حسی اتوليت هاست كه نتيجة آن اختلال درك جاذبه است و لذا سقوط رخ مي دهد(17)(18).

سرگيجة بيمار در اوائل شروع بيماري كوتاه مدت است و با مزمن شدن بيماري، طول مدت سرگيجه افزايش مي يابد.
بيماران در بين حملات ، عاري از علامت هستند و اگر دقيق بررسي شود احساس سبكي سر و سرگيجه غير واقعی وجود دارد(19).
علامت اصلي بيماران در فاز حمله، نيستاگموس عرضي است که جهت آن بطرف گوش مبتلا است. علت اين است كه در اوائل بيماري تحريك لابيرنت وجود دارد ولي با پيشرفت بيماري و تخريب لابيرنت ، نيستاگموس بطرف گوش سالم تغيير جهت ميدهد كه به آن نیستاگموس فلجی[5] گویند(20).

حملات منییر اغلب با يك اورا شروع مي شود كه يك حس فشار درون گوش است. پس از آن وزوز گوش افزايش مي يابد و همزمان كاهش شنوايي رخ ميدهد. بيمار در هنگام حمله حتي از خواب بيدار مي شود. حملات بين چند دقيقه تا چند ساعت طول مي كشد.
بطور شايع طول مدت حمله 3-2 ساعت است. بعید است که حملة سرگيجه بيمار منییري بيش از یک روز طول بكشد. اما علائم اختلال تعادل و عدم توانايي ايستائي تا چند روز نيز مي تواند طول بكشد .

2- كاهش شنوايي و وزوز گوش :

افت شنوايي بيماران منییري پيشرونده و مواج است ، يعني با هر حمله كاهش شنوايي بيمار بدتر شده و با رفع حمله كمي بهتر مي شود. اما به وضعيت طبیعی بر نمي گردد و بتدريج با هر حمله شنوايي تخريب مي شود .
نماي ويژه خیمه مانند[6] در منییر ديده مي شود و مفهوم آن اين است كه بيمار در فركانسهاي پائين افت شنوايي پيدا مي كند در حاليكه آستانه ها در فركانسهاي بالا سالم ميمانند. پيك اينحالت در فركانس 2000 است که حداقل افت را داراست. با پيشرفت بيماري، نماي خیمه ای تبديل به حالت خط صاف شده، ولي كري كامل و افت شديد شنوايي در منییر نادر است (2-1%).

ركورتمان در حدود 50% بيماران منییري ديده مي شود(21). اختلال وزوز گوش بيماران منییري غير ضربانی است و حالت وزش يا سوت دائم دارد. اين علامت همزمان با پيشرفت حمله بلندتر مي شود و با رفع حمله بهبود مي يابد. وزوز گوش در 1/91% بيماران منییري گزارش شده است. كاهش شنوايي يك طرفه در 7/87% وجود دارد(22).
نكته بسيار مهم اين است كه در مراحل اولية بيماري ، علائم كلاسيك و واضح بيماري را ممكن است در شرح حال مشاهده نكنيم و علائم درگیری سیستم تعادلی يا شنوائی غالب باشند. با پيشرفت بيماري ممكن است حملات با نماي كلاسيك ديده شود .
نماي ديگر كه در بيماران منییري ديده مي شود سندرم Lermoyez نام دارد كه بهبود شنوايي بدنبال حمله است در حالیکه انتظار چنین حالتی را نداریم (23).

تشخيص منییر

تشخيص منییر وابسته به يافته هاي باليني است(24). معیارهای تشخيص بيماري بدين صورت است:
1- حملات ناگهانی خودبخودي و عود كننده سرگيجه
يك حمله واضح داراي سرگيجة چرخشي است كه حداقل بايستي 20 دقيقه طول بكشد و با احساس عدم تعادل براي چند روز همراه است . معمولاً تهوع و بطور شايع استفراغ وجود دارد . ولي اختلال هوشياري رخ نمي دهد . نيستاگموس بيمار عرضي يا عرضي- چرخشي است و هميشه در فاز حمله وجود دارد .
2- كاهش شنوايي (اما لزومي ندارد كه حتماً مواج باشد)
3- وزوز گوش
4- احساس پري گوش.
الف- بيماري منییر ثابت شده: وجود يافته هاي قطعي بيماري باضافه اثبات با آزمایشات پاتولوژی
ب - بيماري منییر واضح: حداقل 2 حمله بيماري يا بيشتر بر اساس كرايترياهاي فوق الذكر
ج - بيماري منییر احتمالي: در اينحالت اگر فقط يك حمله منییر با علائم ذكر شده در كرايتريا مشاهده شود، منییر احتمالي است و با تكرار حملات منییر واضح رخ بدهد.
د - بيمار منییر مشكوك: وجود سرگيجه واضح كه با كاهش شنوايي همراه نيست يا كاهش شنوايي كه همراه سرگيجة واضح نباشد و بايد در اين بيماران سير بعدي بررسي شود. تاکنون تست قطعي و ثابتي براي منییر وجود ندارد. شرح حال كامل و بررسي دقيق دوره ها، بهمراه استفاده از تستهاي خاص و كرايترياهاي فوق، تنها راه تشخيص بيماري است.

1- الكترونيستاگموگرافي : تست مهم و ارزشمندي در بررسي سیستم تعادلی گوش است كه با استفاده از محرك كالريك يا محرك چرخش قابل ارزيابي است . تست كالريك براي كشف گوش مبتلا بسيار ارزشمند است(25) .

2- مواد دهيدره كننده : بر اساس تئوري افزايش حجم ناشي از تجمع آندولنف، اگر ما حجم را با موادي مثل گليسرول و فوروزامايد كم كنيم، بايستي منتظر بهبود باشیم. تست استاندارد گلیسرول شامل تجويز دوز اولية 5/1 گرم در كيلو گليسرول كه در آب ميوه حل شده است و سپس بصورت سريال ارزیابی شنوائی انجام شود (هر سه ساعت). تست مثبت موقعي است كه 16%بهبود در آستانه افتراق گفتار[7] رخ دهد يا ترشولد كلي آزمون شنوائی سنجی حداقل 25 دسی بل افزايش يابد(26).

3- الكتروكوكلئوگرافي :
در اين تست پتانسیل جمعی[8] اندازه گيري مي شود و Sp در منییري ها بيشتر و منفي است. علت اينحالت اتساع غشاء بازيلار بدرون اسكالا تيمپاني است كه لرزش غشاء بازیلار را در حلزون شنوائی غير قرينه مي كند. ولي نسبتي كه بطور شايع استفاده مي شود نسبت Sp به پتانسیل فعال[9] است(Sp/Ap). چون در بيماران منییري Sp بالا مي رود، لذا نسبت Sp/Apنيز افزايش مي يابد(27).

حدود 62% بيماران منییري Sp/Apبالا دارند در حاليكه در جمعیت كنترل اين درصد 21% است. پس بطور كلي راههاي تشخيص شامل شرح حال و استفاده از كرايترياهاي ذكر شده و تائيد درگيري محیطی با استفاده از نیستاگموگرافی و درنهايت با استفاده از الكتروكوكلئوگرافي است(28).


درمان منییر

هدف درمان در منییر عبارتست از: 1- رفع حملة حاد 2- جلوگيري از حملة مجدد 3- بهبود وضعيت شنوايي 4- مهار دو طرفه شدن علائم.
تاكنون درمان قطعي براي منییر وجود ندارد و درمانهايي كه ما انجام مي دهيم براي كاهش علائم بيماران است. موقعي درمان را بيمار قبول مي كند كه سرگيجه اش برطرف شود، ولي نمي توان با درمان كاهش شنوايي را برگرداند(29) . درمانهايي كه تاكنون استفاده شده بين 60 تا 80 % بهبود ايجاد نموده است(30).

درمان در حين حمله :
در حين حمله بايستي متذكر شد بيمار از حمله نترسد و بيماري وي خوشخيم است. پس قدم اول آرامش دادن به بيمار است. 1- در حين حمله به بيمار توصيه شود كه دراز بكشد يا بنشيند تا از سقوط جلوگيري شود . 2- محدوديت در حركات سر و بدن اعمال شود . 3- درمانهاي دارويي متمركز بر روي سرگیجه واقعی شود.

در طی حمله تلاش کنید علائم حاد را سریع کنترل کنید لذا داروهای وریدی ارجح است. داروهای ابتدائی عبارتند از: پرومتازین تزریقی و دیازپام.

درمان علائم همراه مثل تهوع و استفراغ نیز با داروهایی مثل متوکلوپرامید تزریقی نیز بسیار موثر است سپس بصورت خوراکی درمان را ادامه میدهیم. داروهاي موجود شامل قرص دیمن هیدرینات ( با دوز 50 میلی گرم هر 6-4 ساعت ) و يا پرومتازين ( 15 تا 50 ميلي گرم هر 6-4 ساعت ) يا ( ديازپام 5 تا 10 ميلي گرم دوبار یا چهار بار در روز ) يا از كلونازپام ( 5/0 ميلي گرم 3 بار در روز) استفاده شود(30).

در فاز بين حملات :

اولاً ارتباط صميمانه و مداوم پزشك و بيمار لازم است و عمدة مشكل بيمار حمايت رواني است كه اين بيماري مشكل جاني براي وي ندارد و درمانها علامتي است و خطري بيمار را تهديد نمي كند . ساير اقدامات شامل تجويز مدر ها ، آرامبخش ها و داروهاي عروقي است .
رژيم غذايي اقدام مهم بعدي است كه شامل محدوديت نمك، آب، الكل، نيكوتين، كافئين و عدم استفاده از شكلات، كاكائو، ميگو، پنير است.

در طولاني مدت داروهای مُدر و بتاهيستين[10] و رژيم غذايي بسيار كمك كننده است. داروهای گشاد کننده عروقی، ايسكمي ناحیه استريا را برطرف مي كنند و لذا بتاهيستين تجويز ميشود. تريامترن و هيدروكلروتيازيد در كنترل بيماري بسيار مؤثر بوده است. داروهاي ضد سرگيجه، آرامبخش ها، ضد افسردگي، وازوديلاتورها و مدر ها در درمان كاربرد دارند. بهترين درمان طولاني مدت رژيم غذائي است(31).
در نهايت با توجه به ماهيت بيماري كه صد در صد شناخته شده نيست، درمانها بر اساس تئوريهاي مطرح شده است. بعنوان يك پزشك درمانگر در موقع حملة حاد از داروهاي آنتي هيستامين تزريقي و آرامبخش تزريقي استفاده كرده و سپس بيمار را تحت رژيم درماني محدوديت آب و نمك قرار داده و از مدر ها استفاده نمائيد و حتماً بيمار را حمایت رواني كنيد. داروهاي آنتي هيستامين ويژه مثل سیتریزین[11] و لوراتادین[12] بسيار مهم و مؤثرند و نيز هيدروكسي زين با دوز 25 تا 50 ميلي گرم در روز هم اثر آنتي هيستامين و هم اثر ضد اضطرابي براي بيمار دارد. آمپول Depomedrol 60 تا 80 ميلي گرمي عضلاني و بدنبال آن یک ميلي گرم در كيلو پردنيزولون كه در عرض 10 روز Taper شود كمك كننده است(31).

درمانهاي جراحي در منییر
درمانهاي جراحي براي منییر دو گروه كلي هستند . گروهي كه با حفظ شنوايي همراه هستند و گروهي كه با تخريب شنوايي همراهند(32).

ليست درمانهاي جراحي در منییر: اعمال جراحي كنسرواتيو

*اعمال جراحي تهاجمي لابيرنت:
1- باز کردن ساکول[13]
2- باز کردن کوکلئا - ساکول[14]
3- استاپدکتومی و باز کردن ساکول
*اعمال جراحي تخريبي نسبي ( با حفظ شنوائي )
1- قطع عصب وستیبولار[15]:
الف: از طریق میدل فوسا[16]
ب: از طریق خلف لابیرنت[17]
ج: مخلوط روش خلف لابیرنت و خلف سیگموئید
2- قطع عصب سینگولار[18]
3- تخریب اولتراسونی لابیرنت
4- کرایوسرجری
*اعمال جراحي تخريبي لابيرنت (داروئي):
1- از طریق پرده تیمپان
2- وریدی ( تخریب دو طرفه )
*اعمال جراحي با تخريب كامل شنوائي و سیستم تعادلی گوش:
1- از راه تیمپان:
الف: تخریب لابیرنت تا دریچه بیضی[19]
ب: تخریب لابیرنت از طریق کانال[20]
ج: تخریب لابیرنت از راه مئاتوس
2- از راه ماستوئید:
الف: تخریب لابیرنت از راه ماستوئید[21] ( استاندارد طلائی )
ب: قطع عصب وستیبولار از راه لابیرنت
ج: تخریب لابیرنت از راه میدل فوسا

نكات مهم قبل از انجام جراحي در منییر بقرار زير است :

1- بررسي دقيق و اطمينان از اينكه بيماري ایدیوپاتیک است و عامل ثانويه مثل سیفليس در بيماري دخالت ندارد.
2- بررسي درمانهاي داروئی كه براي بيمار انجام شده، آيا مؤثر بوده يا نه؟.
3- بر اساس شرح حال و مشكلات بيمار و شدت علائم مشخص كنيم كه جراحي بهتر است يا ادامة درمان دارويي؟
4- وضعيت عمومي بيمار و سلامتي كلي بيمار حتماً بررسي و مدنظر باشد. مثلاً درمان جراحي در فردي كه سن بالا داشته و وضعيت خوبي از لحاظ قلبي عروقي – ريوي ندارد اصلا“ به صلاح نيست.
درمانهاي جراحي براي كساني رزرو مي شود كه بدرمان داروئی جواب ندهند و حداقل يكسال تحت نظر باشند (10% بيماران)(33).

الف) درمانهاي جراحي غير تخريبي سیستم تعادلی گوش با حفظ شنوايي:
I ) رفع فشار از ساك آندولنف: قدم اول ماستوئيدكتومي است سپس محدوده ساك مشخص شده كه رنگ سفيدتری نسبت به سخت شامه ناحیه پوستریور فوسا دارد( سخت شامه صورتي رنگ است ). برش ساک و تخلیه انجام شده و با گذاشتن استنت یا لوله يا سايلاستيك مانع از بسته شدن محل تخلیه مي شويم.
اين عمل 50-75% موفقیت در كنترل علائم منییر را داشته است(34). عوارض عمل شامل كاهش شنوايي 2-1% ، عفونت زخم، نشت مایع مغزی نخاعی و فلج عصب صورتی است. ولي در کل عوارض ناشايع است(35).
II) باز کردن کوکلئا - ساکول : در اين روش فيستول دائم درون لابيرنت غشائي ايجاد ميشود. در اين روش يك روزن سر کج از طريق دريچه گرد وارد لابيرنت شده و غشاء ساکول در خلف دريچه بیضی پاره مي شود. درصد موفقيت كنترل سرگيجه 70% است(36). عمل Fickكه از طريق دريچه بیضی فيستول ايجاد مي كند، مورد قبول نيست(37).


ب) درمانهاي تخريبي سیستم تعادلی گوش با حفظ شنوايي :

1- قطع عصب وستیبولار: اين عمل توسط House در سال 1961 انجام شد و از طريق دسترسی حفره میانی[22]، قطع انتخابي عصب تعادلی انجام مي شود. سرگيجه در 95% كنترل مي شود . عوارض آن شامل ضعف عصب صورتی ( 3 تا44%) . كري كامل (5%) ، هماتوم زیر سخت شامه ، نشت مایع مغزی نخاعی و مننژيت است(38 و39). بايستي اين عمل در زير افراد زیر 60 سال و بخصوص در كساني كه دسترسی رترولابيرنت براي قطع عصب در آنها شكست خورده انجام شود. (در افراد مسن تر سخت شامه چسبندگي بيشتري با استخوانها داشته، لذا احتمال پارگي آن شايعتر است ). روش ديگر اين جراحي از طريق رترولابيرنت است. دسترسیهای خلف سيگموئيد و ساب اكسي پيتال نيز استفاده شده و درصد موفقيت آن 93% است(40).
2- تخریب شیمیائی سیستم وستیبولار: اثرات تخريبي جنتامايسين و استرپتومايسين بر روي سیستم تعادلی گوش شناخته شده است و لذا در حال حاضر تزريق جنتامايسين از طريق پردة صماخ انجام مي شود(41). تزريق در گوش مياني روزانه آنقدر انجام مي شود كه علائم تخريب وستيبول كامل شود . كنترل سرگیجه واقعی در 90% رخ ميدهد و كاهش شنوايي در 6 تا 30% رخ ميدهد . يكي از روشها عبارتست از 17 ميلي گرم تزريق 3 بار در روز تا 12 روز(42 و43).

ج) درمانهاي جراحي تخريبي شنوايي –تعادلی :

1- لابيرنتكتومي : اگر شنوايي بيمار مناسب نباشد (بالاي 60 دسی بل متوسط PTA[23] باشد و آستانه افتراق گفتار كمتر از 50% باشد ) از اين روش استفاده میشود(44). لابيرنتكومي در واقع استاندارد طلائی جراحي در سرگيجه است. بهبود علائم در بيش از 90% بيماران رخ ميدهد(45). در بيماراني كه منییر دو طرفه دارند، استرپتومايسين وريدي استفاده مي شود كه دو طرفه تخريب وستيبول داده ولي شنوايي حفظ مي شود. درمان با 5/1 تا 5/3 گرم در روز براي متوسط 5/17 روز استفاده مي شود(46) .

مثل تمامي بيماراني كه حملات حاد سرگيجه در آنها بهبود می یابد، بايستي توانبخشی وستیبولارانجام شود. هدف ما از درمان در بيماري منییري اين است كه يك حالت ناپایدار را به وضعيتي پایدار درآوريم و تا موقعي كه اينحالت پایدار برقرار نشود درمان نوتواني نيز کارائی ندارد(47).