نبض

[پژواک]

علائم و نشانه های قلبی
علائم بیماری از مهمترین ابزارهای تشخیص در تعیین نوع بیماری فرد می باشد وپزشك با ‏تكیه به شرح حال دقیق از روش های تشخیصی مكمل استفاده می كند. مهمترین علائمی ‏كه در ارتباط با بیماریهای قلب وعروق می باشند شامل موارد زیر است كه به صورت ‏خلاصه مورد بحث قرار می گیرند.‏

۱--طپش قلب:‏
‏ احساس طپش قلب ممكن است به علت آریتمی قلبی باشد و یا ناشی از اضطراب و ‏فعالیت باشد. در صورتی كه فرد با فعالیت كم دچار طپش قلب شود مراجعه به پزشك و ‏معاینه قلبی و در صورت لزوم بررسی های قلبی توصیه می شود. در صورتی كه فرد در ‏حالت استراحت به صورت ناگهانی دچار طپش قلب شده و پس از چند دقیقه طپش قلب ‏به صورت خود به خود و دفعتاً قطع شود احتمالاً آریتمی قلبی وجود داشته است. در این ‏موارد گرفتن نبض و شمارش ضربان قلب در تشخیص علت طپش قلب بسیار كمك كننده ‏است. در صورتی كه امكان مراجعه فوری به مركز پزشكی و ثبت الكتروگرام قلب در ‏هنگام طپش وجود داشته باشد تشخیص آریتمی قلبی بسیار آسان می شود. ممكن است ‏فرد گاها دچار احساس ریزی داخل قفسه سینه و یا احساس یك ضربان قوی نماید. در این ‏موارد ممكن است یك ضربان نابه جای قلبی (‏PVC‏,‏‎PAC‏) وجود داشته باشد.‏
این ضربانهای نابجا به راحتی توسط الكتروگرام قلبی(در صورت وجود در هنگام ثبت ‏نوار) قابل تشخیص می باشند. حملات طپش قلب در مبتلایان به اختلالات قلبی نظیر ‏نارسایی قلب و یا مشكلات دریچه ای مطرح كننده آریتمی هایی از قبیل ‏AF‏ ،فلوتر ‏دهلیزی و یا تاكی كاردی بطنی بوده و با توجه به عوارض مهم این آریتمی ها بررسی ‏دقیق و درمان مناسب الزامی است. گاهاً فرد در هنگام احساس طپش قلب هیچگونه ‏آریتمی ندارد( تایید شده توسط معاینه و یا الكتروگرام) در این موارد اطمینان بخشی به ‏بیمار كافی است. در صورتی كه در هنگام حملات طپش قلب امكان معاینه و یا ثبت ‏الكتروگرام قلبی نباشد یكی از روشهای تشخیص هولتر مونیتورینگ قلب می باشد؛ توسط ‏این روش امكان ثبت نوار قلب برای 48-24 ساعت وجود داشته و در صورتی كه حملات ‏طپش قلب فراوان باشد(مثلا روزی 1 بار) امكان ثبت الكتروگرام در هنگام طپش قلب ‏وجود دارد. ‏
گاهاً شك بالینی پزشك به آریتمی زیاد بوده و در صورت تمایل بیمار به برطرف شدن ‏آریتمی مطالعه الكتروفیزیولوژی و در صورت القاء آریتمی ‏ablation‏ توصیه می شود.‏‏ ‏
‏ ‏
۲- ضعف و خستگی پذیری زودرس: ‏
یكی از علائم شایع در بسیاری از بیماریهای قلبی و غیر قلبی نظیر بیماریهای غددی و ‏متابولیسمی، ریوی ومسائل روانی می باشد. نارسایی قلب، برادیكاردی(ضربان پایین قلب) ‏و مشكلات دریچه ای قلب با ضعف و خستگی پذیری زودرس همراه می باشند. وجود ‏علائم همراه از قبیل تنگی نفس، سرفه، كندی نبض (ضربان كمتر از 60 بار در دقیقه)، ‏حملات غش(سنكوپ) تعریق سرد و سرگیجه در تشخیص مسائل قلبی كمك كننده ‏است. معاینه دقیق توسط پزشك و در صورت لزوم الكتروگرام قلبی، اكوكاردیوگرافی، ‏عكس قفسه سینه و آزمایش خون معمولاً منجر به تشخیص سریع مسائل قلبی می شود.‏
‏ ‏
۳-تنگی نفس: احساس دشواری در تنفس می تواند ناشی از علل قلبی ویا غیر قلبی ‏باشد. در صورتی كه تنگی نفس با فعالیت تشدید شده در حالت خوابیده نسبت به ‏حالت نشسته افزایش یابد و مخصوصاً در صورتی كه همراه تورم پاها و همراه با ‏حملات تنگی نفس شبانه باشد، علل قلبی نظیر نارسایی قلب و مشكلات دریچه ای ‏مطرح بوده و با اكوكاردیوگرافی به راحتی قابل تشخیص است.‏
‏ آسم و بیماریهای انسدادی ریوی از علل شایع تنگی نفس می باشند. در این موارد ‏سرفه و خلط فراوان و احساس خس خس سینه به صورت شایع دیده می شود. شرح ‏حال مصرف طولانی مدت دخانیات با احتمال آمفیزم و برونشیت مزمن همراه است. ‏تنگی نفس ناگهانی ممكن است ناشی از علل خطرناك از قبیل آمبولی ریه باشد؛ در ‏صورتی كه فرد به مدت طولانی بی حركت بوده و یا در بیمارستان بستری بوده باشد ‏آمبولی ریه مطرح بوده و باید مورد بررسی قرار گیرند. آریتمی های قلبی به صورت ‏برادیكاردی و یا تاكی كاردی های حمله ای نیز منجر به تنگی نفس می شود. كه با ‏گرفتن نبض توسط همراهان بیمار قابل تشخیص می باشد. ‏
نارسایی كلیوی مسائل روانی و بیماریهای متابولیك نیز می توانند با تنگی نفس شدید ‏همراه باشند. گاهاً در سالمندان و افراد دیابتی حمله قلبی با درد خفیف یا بدون درد بوده و ‏تنگی نفس ناگهانی تنها علامت می باشد. بنابراین ارجاع فوری این بیماران به اورژانس ‏الزامی است. ‏

۴-سرگیجه:‏
‏ سرگیجه یكی از علائم شایع در افراد جامعه است كه می تواند ناشی از علل قلبی ‏،عصبی، متابولیك و یا مسائل روانی باشد. احساس سبكی سر، تاری دید و عدم تعادل ‏مخصوصاً اگر همراه با تعریق سرد باشد می تواند ناشی از آریتمی قلبی، ضربان پایین ‏قلب و یا افت فشار خون باشد. در صورتی كه فرد هنگام تغییر وضعیت از حالت نشسته ‏به ایستاده دچار سرگیجه شود افت فشار خون اتواستاتیك ناشی از داروهای فشارخون، ‏كم آبی و یا اختلال اتونوم در سالمندان مطرح بوده و با اندازه گیری فشارخون در ‏حالت خوابیده و ایستاده بررسی می شود. حملات سرگیجه به صورت كوتاه مدت ‏مخصوصاً در صورت همراهی با تعریق ویا طپش قلب مطرح كننده آریتمی های قلبی ‏می باشد. در صورتی كه سرگیجه به صورت احساس چرخش در محیط و یا حركت ‏اطراف می باشد مخصوصاً در صورت همراهی با علائمی نظیر تهوع و استفراغ و وزوز ‏گوش مطرح كننده علل عصبی بوده و مراجعه به متخصص اعصاب توصیه می شود. ‏در صورتی كه بیمار مبتلا به دیابت كه تحت درمان با انسولین ویا قرصهای پایین ‏آورنده قند خون می باشد، دچار سرگیجه ،كاهش سطح هوشیاری و یا تعریق شود ‏احتمال كاهش قند خون مطرح بوده و مراجعه به اورژانس توصیه می شود. در این ‏موارد توصیه می شود تا قبل از رسیدن به اورژانس مواد قندی از قبیل عسل و یا قند ‏مصرف شود.‏
‏ ‏
‏
‏ ‏۵احساس ناراحتی در قفسه سینه: ‏
اگرچه یكی از مهمترین علائم تنگی سرخرگی عروق قلب احساس ناراحتی در قفسه ‏سینه می باشد اما هرگونه ناراحتی در قفسه سینه الزاماً ناشی از مسائل قلبی نیست. ‏ناراحتی قفسه سینه در صورتی كه ناشی از تنگی سرخرگهای قلب باشد اصطلاحاً ‏آنژین قفسه صدری نام داشته و با این مشخصات می باشد: در اغلب موارد به صورت ‏فشارنده و در ناحیه پشت جناغ می باشد. با فعالیت افزایش و با استراحت تخفیف می ‏یابد، ممكن است به بازو دست چپ و گاهاً به گردن و فك انتشار یابد، با مصرف ‏قرصهای زیر زبانی نیتروگلیسیرین در طی 5-3 دقیقه قطع می شود و معمولاً ارتباطی ‏با وضعیت بدن (خوابیدن یا نشستن) ندارد. در صورتی كه درد شدید قفسه سینه همراه ‏با علائمی نظیر تعریق سرد، تهوع و استفراغ باشد و یا به مدت طولانی (بیشتر از 30 ‏دقیقه) طول بكشد با توجه به احتمال حمله قلبی مراجعه سریع به اورژانس الزامی است. ‏در صورتی كه درد آنژینی به صورت متناوب و در حالت استراحت ایجاد می شود ‏احتمال بروز حمله های قلبی زیاد بوده و مراجعه فوری به اورژانس توصیه می شود. ‏
دردهای غیر آنژینی قفسه سینه: در صورتی كه درد قفسه سینه ارتباطی با فعالیت نداشته ‏باشد، با قرص زیر زبانی نیتروگلیسیرین تغییری نكند و با تنفس و سرفه و یا تغییر وضعیت ‏تشدید شود در این صورت احتمال قلبی بودن درد بیمار كم می باشد و عامل غیر قلبی ‏نظیر اسپاسم عضلانی و مسائل استخوانی مطرح می باشد. درد سوزشی پشت جناغ كه بعد ‏از مصرف غذا ایجاد شده و با خوابیدن و خم شدن تشدید شده و با تغییر مزه دهان به ‏صورت ترش و با مصرف شربت های ضد اسیدی و یا قرصهایی نظیر رانیتیدین كاهش می ‏یابد مطرح كننده برگشت محتویات معده به مری( رفلاكس) می باشد. ‏
درد قفسه سینه كه با تنفس تشدید شده و همراه تنگی نفس سرگیجه و ... می باشد ‏مخصوصا در صورتی كه با خوابیدن تشدید می یابد ممكن است ناشی از علل مهمی از ‏قبیل آمبولی ریه و یا التهاب پرده های قلب بوده و در این موارد مراجعه به پزشك ‏متخصص حتماً توصیه می شود.
۶- تعریق: ‏
تعریق سرد یكی از علائم شایع حملات قلبی، آریتمی ها، برادیكاردی و نارسایی قلب می ‏باشد كه البته در اغلب موارد همراه سایر علائم دیده می شود. در صورتی كه تعریق سرد ‏همراه درد آنژینی قفسه سینه باشد احتمال حمله های قلبی مطرح است. در صورتی كه ‏تعریق سرد همراه طپش قلب سرگیجه ضعف و بیحالی باشد، احتمال آریتمی های قلبی ‏مطرح است. در نارسایی شدید قلبی تعریق سرد همراه تنگی نفس و احساس خستگی ‏ایجاد می شود. ممكن است تعریق سرد ناشی از كاهش قند خون در افراد دیابتی تحت ‏درمان باشد كه در این موارد معمولاً كاهش سطح هوشیاری و گیجی از علائم همراه ‏باشد. در موارد نادر ممكن است حملات تعریق سرد به تنهایی ناشی از حمله قلبی باشد كه ‏این مسئله مخصوصا در سالمندان و مبتلایان به دیابت دیده می شود و لزوم توجه ویژه به ‏این نشانه در این افراد را خاطر نشان می سازد. ‏

[پژواک]

گرفتن نبض
گرفتن نبض یکی از متداولترین و اولیه‌ترین معاینات پزشکی چه در رشته قلب و عروق چه در سایر رشته‌ها می‌باشد. نبض انسان یکی از علائم حیاتی او به شمار می‌رود و در تشخیص بسیاری از بیماریها پزشک را یاری می‌دهد. نبض در واقع موجی است که از مبداء سرخرگهای بزرگ قلب به صورت گریز از مرکز به سرخرگهای کوچکتر ومحیطی انتقال پیدا می‌کند. به عبارت دیگر تپش و ضربان قلب در سرخرگها به صورت نبض نمود پیدا می‌کند. بنابراین اگر کسی با گوشی پزشکی به صدای قلب گوش دهد و همزمان نبض بیمار را بگیرد، میان یکی از صداهای قلب و نبض همزمانی نسبی احساس می‌شود.




همانگونه که گفته شد نبض در تمام سرخرگهای بدن وجود دارد اما در قسمتهایی قابل معاینه است که سرخرگ از بستر نسبتاً سفتی عبور کند. از نظر سهولت معاینه ، بهترین نبض ، نبض مچ دست (یا رادیال) می‌باشد. این نبض در سطح بدون موی مچ دست و نزدیک به قاعده شست قابل لمس است. به جز مچ دست قسمتهای دیگری نیز در بدن برای اندازه‌گیری نبض به کار می‌روند که فهرست وار به نام آنها اشاره می‌کنیم: نبض آرنج دست ، نبض شاهرگ گردن ، نبض کشاله ران ، نبض پشت زانو ، نبض پشت قوزک داخلی پا و در نهایت نبض روی پا. برای گرفتن نبض کافی است که با انگشت سبابه محل نبض را پیدا کرده و در حدی آن را فشار دهیم که جریان خون بیمار متوقف نشود ولی ضربان آن به راحتی حس شود.

در بررسی عروق شریانی ، باید نبض شریانهای (سرخرگ) کاروتید (نبض گردن) ، رادیال (نبض مچ دست) ، بازویی (نبض آرنج) و شریان رانی (نبض کشاله ران) نبض پشت زانو (شریان پوپلیته‌آل و نبض روی پا و پشت قوزک داخلی پا را نیز لمس کرد، هر چند نبض کاروتید بهتر از بقیه نبض مرکزی آئورت را نشان می‌دهد. در لمس نبض باید ریتم ، قدرت ، شکل و تقارن نبض مورد توجه قرار گیرد، که تغییر در هر یک از این اجزاء نبض نشان دهنده و کمک کننده برای تشخیص نوع خاص بیماری قلبی- عروقی خواهد بود.
یک مثال
ارتفاع موج نبض در نارسائی آئورت ، کم خونی ، حاملگی و ... افزایش می‌یابد و در شرایط مانند کمبود حجم خون (شوک) و نارسایی قلب و تنگی شدید دریچه میترال کاهش می یابد. و یا در نارسایی شدید بطن چپ ، شدت نبض از ضربانی به ضربان دیگر متغیر است. در تمام بیماران قلبی لمس نبضهای محیطی الزامی است.

اولین چیزی که از نبض می‌توان برداشت کرد تعداد ضربات آن در یک دقیقه است. از آنجایی که نبض انسان معمولاً پدیده‌ای منظم است. اگر تعداد آن را در 15 ثانیه یا 30 ثانیه نیز بشماریم و حاصل را در 4 یا 2 ضرب کنیم تعداد نبض در دقیقه حاصل می‌شود. نبض انسان به طور طبیعی باید 50 تا100 ضربان در دقیقه باشد. نبضهای تندتر یا کندتر از این محدوده غیر طبیعی است و باید علت آن بررسی شود. البته هنگام خواب نبض انسان به حداقل خود می‌رسد( اما نه کمتر از 50 بار در دقیقه) و در فعالیت ورزشی به حداکثر خود می‌رسد (اما معمولاً نه بیشتر از 150 ضربان در دقیقه). افراد ورزشکار نیز معمولاً در حالت استراحت نبض کند دارند (بین 50 تا70 بار در دقیقه) که این امر نشانه سلامت قلب و عروق این افراد می‌باشد.




نکته دوم که باید در گرفتن نبض مورد دقت شود. منظم یا نامنظم بودن آن است. شاید شایعترین بی‌نظمی آن باشد که گاهی تند و گاهی کند می‌شود. اگر این تند و کند شدن نبض جزئی باشد، نشانه بیماری خاصی نیست. اما اگر این مساله شدت پیدا کند باید علت آن به دقت بررسی شود. بی‌نظمی نسبتاً شایع نبض آن است که گاهی حس می‌کنیم یک نبض ساکت می‌شود و ضربانی حس نمی‌شود گویی که قلب در آن لحظه نتوانسته ضربان موثری داشته باشد. علت چنین نبضهایی نیز در بیشتر موارد آریتمی‌های قلبی بویژه از نوع انقباضهای زود هنگام بطنی است.

نکته پر اهمیت دیگر در گرفتن نبض ، قوت و ضعف آن است. نبض افراد پر فشار و بویژه آنهایی که تفاوت فشار سیستولی و فشار دیاستولی آنها بالاست، قوی می‌زند. در حالی که نبض افرادی که فشار پایین دارند یا به هر علتی دچار خونریزی یا اسهال استفراغ شدید شده‌اند ضعیف می‌باشد.
بررسی ضربان ورید ژگولار
با معاینه وریدهای گردن می‌توان فشار دهلیز راست را تخمین زد و اشکال امواج وریدی را مشخص کرد. با قرار دادن بیمار در وضعیت زاویه 45 درجه و چرخاندن سر بیمار به سمت چپ می‌توان ارتفاع نقطه نبض ضربان وریدی را از موازات زاویه جناغ تعیین کرد. در نارسایی احتقانی قلب ، نارسایی یا تنگی دریچه سه لختی و بعضی بیماریهای دیگر ارتفاع نبض ورید بالاتر قرار گرفته و برجسته می‌شود.
معاینه جلوی قلب
با مشاهده و لمس جلوی قلب می‌توان اطلاعات مهمی در مورد بیماریهای قلب به دست آورد توجه به ناهنجاریهای قفسه صدری مثل سینه فرو رفته یا سینه برآمده یا افزایش قوس و انحراف ستون فقرات پشتی ضروری است چون هر کدام از آنها نشانه‌ای از بیماری خاص قلبی است. در لمس نیز باید به لرزشهای قابل مشاهده در روی قلب توجه نمود. برای لمس ، ناحیه جلوی قلب بهتر است بیمار نشسته باشد، یا به پهلوی چپ دراز بکشد و پزشک در سمت راست بیمار بایستد. در این حالت دست راست پزشک کاملا با قسمت چپ و پایین قفسه سینه جفت می‌شود، نوک انگشتان در ناحیه راس قلب و کف دست در ناحیه بطن راست قرار می‌گیرد. ضربه راس قلب ضربه کوتاه و واضحی است که در اثر برخورد بطن چپ قلب با قفسه سینه لمس می‌شود. که در حالت عادی در فضای بین دنده ای چهارم در امتداد خط وسط ترقوه لمس می‌شود. جابجایی راس قلب (و نقطه لمس) و همچنین شدت آن و ... هر کدام نشاخه خاص از بیماری قلبی است.








گوش دادن به قلب
برای شنیدن صداهای بم بهتر است سمت بل گوشی را ملایم به دیواره قفسه سینه در محلهای خاص چسبانده و صداهای با فرکانس بالا را می‌توان با چسباندن دیافراگم گوشی به قفسه سینه بهتر شنید. در یک فرد عادی گوش دادن به قلب در 4 نقطه (مربوط به هر کدام از دریچه‌های قلب) امکانپذیر است. صدای طبیعی قلب فقط شامل یک صدای اول s1 (مانند پوم)و یک صدای دوم s2 (مانند تاک )می‌باشد که لحظه‌ای سکوت آن دو را بدرقه می‌کند. در حالت طبیعی صدای اضافه‌ای نباید در قلب شنیده شود و بین صدای اول و دوم نیز باید سکوت برقرار باشد. که این صداها ناشی از بسته شدن طبیعی دریچه‌های قلب هستند. هر گونه صداهایی در وسط این دو صدا یا تغییر در شدت این صداها و غیره هر کدام نشانه‌ای از بیماری خاصی است.

در اختلالات مادر زادی ، در بیماریهای دریچه‌ای قلب و در آریتمی های قلبی این نظام بر هم می‌خورد و صداهای اضافه و سوتهای خاصی میان صداهای قلبی اضافه می‌شوند. به عنوان مثال در نظر داشته باشید که صدای اول مربوط به بسته شدن دریچه‌های بین دهلیزها و بطنها است و صدای دوم مربوط به بسته شدن دریچه‌های آئورت و ریوی. حال اگر بین صداهای اول و دوم صدای سوت مانند شنیده شود یعنی یا خون دارد از دریچه نارسای میترال یا سه لتی به عقب باز می‌گردد یا از دریچه تنگ آئورت و ریوی به جلو رانده می‌شود. مکان دقیق این سوت ها ( که در زبان فرانسوی به آن سوفل می‌گویند ) و نحوه انتشار آن ، نوع ضایعه را تا حد دقیقی مشخص می‌نماید.

صداهای غیر طبیعی قلب شامل سوفل‌ها و صداهای s4 , s3 هستند. سوفل‌ها ارتعاشات قابل سمعی هستند که هنگام عبور جریان غیر طبیعی خون از یک دریچه طبیعی قلب یا جریان طبیعی خون از یک دریچه غیر طبیعی و در نتیجه اغتشاش جریان بوجود می‌آیند. این صداها با توجه به شدت ، فرکانس ، کیفیت ، مدت و موقعیت زمانی آنها نسبت به انبساط و انقباض قلب (سیستول و دیاستول) تعریف می‌شوند و نشانه بیماری خاص هستند. این است که پزشک باید بتواند با دقت صداهای مختلف قلبی را از یکدیگر تفکیک نماید تا با حداقل امکانات بتوان بیشترین بهره را از معاینه ساده برد و بهترین کمک را به بیمار نمود. دقت داشته باشید که بیشترین ارزش تشخیصی سمع قلب در ناهنجاریهای مادرزادی ، مشکلات دریچه‌ای قلب ، بی‌نظمی‌ها و نارسایی قلب می‌باشد و در مراحل حاد سکته قلبی ممکن است تغییر خاصی در صداهای قلبی ایجاد نشود.

[دستیار]

کمکی که نبض میتونه بکنه در خصوص آریتمی(بی نظمی قلب )مثل فیبریلاسیون و ... هست و همچنین در خصوص افت فشار در بیماران و همچنین جزء علائم بعضی بیماری هاست مثل عفونت ریه،سپسیس و....!!!!!!با احترام خدمت دوستمون پژواک که طبق اسمشون باید نورولوژیست باشن جسارتا کتاب میگه نبض رو در عرض یک دقیقه بگیرین نه 15 ثانیه چون اگر نبض نا منظم باشه و فرد دچار آریتمی باشه خودشو نشون نمیده و ضربانو نادرست نشون میده