ارزیابی بیماران قلبی - عروقی پیش از عمل جراحی

[*nura*]

هدف آن است که در صورت وجود بيمارى قلبى - عروقي، شدت و پايدارى آن ارزيابى شود و در صورت لزوم براى به حداقل رساندن خطر جراحي، مداخله گردد. بزرگ‌ترين خطر قلبى عروقى در موارد اعمال انجام شده بر روى آئورت (يا ساير عروق بزرگ)، عمل‌هاى داخل قفسه سينه يا داخل پريتوئن يا جراحى‌هاى اورژانس در بيماران مسن مى‌باشد.

- شرح حال:

شرح حال بيماران را از نظر سابقه mi، آنژين، chf، بيمارى دريچه‌اي، هيپرتانسيون و آريتمى‌هاى علامت‌دار بررسى کنيد. به بيماران مرتبط همراه متوجه کنيد. (مثلاً بيمارى عروق مغزي، ديابت شيرين، بيمارى‌هاى ريوى يا کليوي، کم‌خوني)، ظرفيت فعاليت بيمار را در زندگى روزمره بررسى کنيد (مثلاً توانائى انجام کارهاى خانه، بالا رفتن از پله، ورزش).

- معاينه فيزيکى:

بيمار از لحاظ هيپرتانسيون کنترل نشده، نشانه‌هاى chf (اتساع وريدى ژوگولر، رال، s3)، سوفل‌هاى قلبى که از قبل وجود داشته ولى تا به حال کشف نشده است و بروئى کاروتيد ارزيابى کنيد. وجود رنگى پريدگي، سيانوز و سوء تغذيه را بررسى کنيد.

منبع: ویستا

[*nura*]

آزمایشگاه

را از نظر شواهد MI پيشين (امواج Q) يا آريتمى‌ها بررسى کنيد. CXR را از نظر نشانه‌هاى CHF ملاحظه نمائيد (مثلاً کارديومگالي، تغيير در توزيع خون در عروق، خطوط کرلى B). آزمون‌هاى اضافى با توجه به نوع بيمارى قلبى - عروقى زمينه‌اى و نوع عمل مورد نظر ضرورت مى‌يابد. براى اطلاع درباره آن دسته از يافته‌هاى بالينى که پيشگوئى‌کننده افزايش خطر MI، CHF و مرگ در پى جراحى هستند و بررسى نحوه رويکرد به ارزيابى پيش از عمل، شکل (رويکرد به ارزيابى قلبى پيش از عمل) را ملاحظه فرمائيد.

رويکرد به ارزيابى قلبى پيش از عمل. آريتمى‌هاى مهم عبارتند از: ۱. بلوک دهليزى - بطنى درجه بالا، ۲. آريتمى‌هاى علامت‌دار بطني، و ۳. آريتمى‌هاى فوق بطنى به‌همراه تحت کنترل نبودن سرعت ضربان بطن. آزمون ورزش (EXercise Test) ارجح است [نوار متحرک، دوچرخه، دستگاه سنجش نيروى بازو . Arm Ergometry)] در صورتى‌که خط پايه ST - امواج T به‌گونه‌اى باشد که نتوان ECG را تفسير کرد، بهتر است همراه با اکو يا سنتيگرافى هسته‌اى (Nuclear Scintigraphy) انجام شود. در صورتى‌که بيمار قادر به ورزش نباشد، آزمون داروئى (Pharmacologic Test) مثلاً (دو بوتامين يا آدنوزين) را با اکو يا تصويربردارى هسته‌اى در نظر داشته باشيد. در صورتى‌که خط پايه ST- امواج T طبيعى باشد. ECG بيمار را در حال فعاليت روزانه پايش کنيد (ECG Ambulatory Monitoring).

[*nura*]

وضعیت‌های قلبی ویژه:

هيپرتانسيون

همراه با خطر فشار خون متغير يا حملات هيپرتانسيون در نزديکى زمان عمل (Prioperative) است. فشار افزايش يافته را پيش از عمل کنترل کنيد. به‌ويژه در صورت امکان از بتابلوکرها استفاده بکنيد، اين داروها بايد پس از عمل نيز ادامه داشته باشند. در صورت شک به فئوکروموسيتوم جراحى بايد براى بررسى به تأخير افتد، چرا که خطر بيهوشى بالا است.

بيمارى‌هاى دريچه‌اى

بيمارى‌هاى دريچه‌اى در تنگى پيشرفته ميترال يا آئورت جراحى بيشترين خطر را دارد و در صورتى‌که شديد يا علامت‌دار باشد بايد پيش از جراحى غير اورژانس (Elective)، ترميم گردد، در تنگى ميترال به‌همراه فيبريلاسيون دهليزي، بايد از کنترل کافى بر روى سرعت ضربان بطنى مطمئن شد (استفاده از بتابلوکرها، ديگوکسين، وراپاميل يا ديلتيازم). پروفيلاکسى اندوکارديت براى جراحى‌هاى که همراه با باکتريمى گذراست، لازم مى‌باشد.

آريتمى‌ها

آريتمى‌ها اغلب نشانه‌هائى از CAD, CHF، مسموميت داروئى (مثلاً ديژيتال) يا اختلالات متابوليک (مثلاً هيپوکالمي، هيپومنيزمي) که زمينه‌ساز آريتمى بوده‌اند، وجود دارد. اين عوامل زمينه‌ساز بايد شناخته شوند و تصحيح گردند. مواردى که درمان ضدٌ آريتمى يا گذاشتن ضربان‌ساز (Pacemaker) ضرورت مى‌يابد شبيه وضعيت‌هاى غير جراحى است. توجه داشته باشيد که ضربان‌هاى پيش‌رس بطنى بدون علامت معمولاً نيازى به درمان سرکوب‌کننده پيش از عمل ندارند.

نارسائى قلبى

نارسائى قلبى يکى از موارد مهمى است که خطر عمل جراحى را پيشگوئى مى‌کند. براى به حداقل رساندن خطر احتقان ريوى و کاهش حجم داخل عروقى پى از عمل، رژيم مهارکننده آنژيونانسين (ACE Inhibitor) و ديورتيک‌ها بايد پيش از عمل به‌طور بهينه تنظيم گردد.

بيمارى‌ شريان‌هاى کرونر

بيمارى‌ شريان‌هاى کرونر جراحى‌هاى کاملاً غير اورژانس (Purly Elective) را تا ۶ ماه پس MI به تأخير بيندازيد، بيماران دچار CAD پايدار مى‌توان به‌وسيله الگورينم شکل (رويکرد به ارزيابى قلبى پيش از عمل) ارزيابى کرد. خطر جراحى در بيماران که کلاس I-II علائم را دارند (مثلاً مى‌توانند در حالى که کيسه‌هاى خواربار را حمل مى‌کنند؛ از يک رشته پيکان بالا روند و آنهائى که نتايج آزمون‌هائى غير تهاجمى خطر پائينى برايشان نشان مى‌دهد (جدول - توصيه‌هائى در مورد آزمون استرس - را براى انواع آزمون‌هاى استرسى پيشنهاد شده بررسى کنيد) عموماً قابل قبول است در بيماران که نتايج، خطر بالا را نشان مى‌دهد يا ظرفيت فعاليت آنها بسيار محدود است، به فکر انجام آنژيوگرافى کرونر باشيد. درمان با بتابلوکرها در نزديکى عمل (Perioperativee) ميزان بروز وقايع کرونرى را کاهش مى‌دهد و در صورتى‌که موردى براى منع مصرف وجود نداشته باشد بايد در رژيم داروئى بيمار قرار گيرد.