تشخيص صحيح و مديريت درمان آسم قلبي

[سونای]

آسم قلبي، عارضه‌اي ثانويه به نارسايي قلبي است که با علايمي ‌نظير تنگي‌نفس، ويزتنفسي، سرفه، خلط با رگه‌هاي خوني و رال در سمع ريه تشخيص داده مي‌شود. اين علايم معمولا در شب بروز مي‌کنند و در سالمندان شايع‌ترند. از آنجا که اين علايم با تظاهرات باليني آسم تنفسي مشابه‌اند، آسم قلبي در بسياري از موارد تشخيص داده نمي‌شود. در صورت عدم افتراق اين 2 عارضه و در پيش گرفتن درمان نادرست، آسم قلبي تشديد خواهد شد.

در سال 1833 پزشکي به نام «جيمز هوپ» اصطلاح آسم قلبي را براي وضعيت ناکافي بودن اشباع خون از اکسيژن و احساس تنگي‌نفس ناشي از آن به کار برد. هرچند از آن زمان تاکنون تعاريف کامل‌تري براي اين بيماري ارائه شده‌ است اما هنوز تشخيص سريع و صحيح آن مشکل است. آسم قلبي باعث تنگي‌نفس و ويزتنفسي شبانه به دليل احتقان ريه‌ها ثانويه به نارسايي قلبي مي‌شود. در آسم تنفسي، علايم ناشي از روندي التهابي است و ارتباطي به مشکلات قلبي ندارد. از آنجا که نارسايي قلبي در سالمندان شايع‌تر است، احتمال وقوع آسم قلبي در اين گروه سني به مراتب بيشتر است. انجمن قلب آمريکا در سال 2011 ميلادي گزارشي منتشر کرد که براساس آن شيوع نارسايي قلبي ميان افراد بالاي 65 سال 10 مورد از هر هزار نفر تخمين زده شده است بنابراين ميزان شيوع نارسايي قلبي ارتباط مستقيمي‌ با سن بيمار دارد. يک مطالعه در 2007 ميلادي ميزان شيوع آسم قلبي در سالمندان را 35 درصد (در مقايسه با شيوع 10 درصدي در جمعيت بيماران جوان) اعلام کرده است. برخلاف آسم قلبي، بيماري آسم در کودکان و جوانان شايع‌تر است. براساس نتايج به دست آمده از مطالعه‌اي در سال 2009 ميلادي، شيوع آسم در کودکان 10 درصد و در بزرگسالان 8 درصد گزارش شده است.

در نارسايي قلبي، ناتواني قلب در پمپاژ خون بطن چپ، باعث تجمع مايع در گردش خون ريوي مي‌شود. احتقان ريوي ناشي از رانده شدن مايع به درون فضاهاي آلوئولي است. آسم قلبي ممکن است مرتبط با مشکلات تنفسي باشد ولي ارتباطي با تجمع مايع آلوئولي ندارد. وجود مايع در ريه‌ها تنفس را مشکل مي‌کند و باعث بروز علايم شبه آسم مي‌شود. ويز سمع شده در معاينه بيماران با نارسايي قلبي ممکن است مرتبط با باريک شدن يا انسداد برونشيول‌ها باشد و ارتباطي با احتقان ريه ندارد. مطالعات متعددي تحريک پذيري بيش از حد برونشيال را مسبب آسم قلبي مي‌دانند. علت آسم قلبي به درستي مشخص نيست. انقباض برونشيال ناشي از درگيري عصب واگ عامل مسبب فرض شده است. افزايش فشار عروق ريوي ممکن است پايانه‌هاي عصبي را تحريک کند و باعث باريک شدن واکنشي مجاري هوايي کوچک و بزرگ شود. انسداد واکنشي برونشيال، به علاوه ادم و تحريک‌پذيري بيش از حد، باعث کاهش ظرفيت تنفسي در مبتلايان به نارسايي قلبي مي‌شود. عدم وجود التهاب تفاوت مهم آسم قلبي و آسم تنفسي است.

همان‌طور که ذکر شد، نارسايي قلبي به دليل انسداد راه‌هاي هوايي باعث بروز علايم آسم قلبي مي‌شود. در بيشتر موارد تظاهرات باليني عبارتند از تنگي‌نفس شديد، سرفه، خلط و رال در سمع ريه. اما مهم‌ترين علامت کمک‌کننده در تشخيص آسم قلبي، ويز است. مبتلايان به آسم قلبي اغلب به دنبال وقوع حملات شديد تنگي‌نفس شبانه از خواب بيدار مي‌شوند. در بيشتر موارد علايم عمومي ‌بيمار پس از 20 تا 30 دقيقه قرار گرفتن در وضعيت نشسته برطرف مي‌شوند. در موارد شديد، بيمار ممکن است اپيزودهاي راجعه را در يک شب تجربه کند و نيز دچار سيانوز، عرق سرد، خلط با رگه‌هاي خوني و تجمع مايع در ريه‌ها شود.



دارودرماني آسم قلبي

مديريت آسم قلبي براساس پاتوفيزيولوژي آن و علل مسبب انجام مي‌شود. اثربخشي استفاده از گشادکننده‌هاي برونش نظير آلبوترول و ايپراتروپيوم -که براي بهبود علايم آسم تنفسي مورد استفاده قرار مي‌گيرند- در آسم قلبي به اثبات نرسيده است. درمان‌هاي رايج آسم قلبي عبارتند از فروزمايد، مورفين و نيترات‌ها. اکسيژن‌رساني کمکي و قرار دادن بيمار در وضعيت مناسب نيز مهم هستند. از آنجا که بيماران در اپيزودهاي حاد آسم قلبي معمولا ‌هايپوکسيک هستند، شروع اکسيژن درماني توصيه مي‌شود. اگر بيمار هيچ علامتي دال بر ‌هايپوکسي نشان نداد، نيازي به اکسيژن درماني نخواهد بود. همان‌طور که قبلا ذکر شد، در بيماري که شبانه با تنگي‌نفس از خواب بيدار شده است علايم با نيم ساعت نشستن برطرف شوند. صاف نشستن با آويزان کردن پاها از تخت، باعث کندي بازگشت وريدي خون مي‌شود. درنتيجه ميزان خون رسيده به برونشيول‌ها کاهش يافته و ادم بافت بينابيني ريه نيز کاهش مي‌يابد.

بيمار دچار آسم قلبي نياز به دفع مايعات دارد. در چنين مواردي تجويز ديورتيک‌هاي لوپ توصيه مي‌شود. فوروزمايد که روي لوله‌هاي بالارونده، مجراي هنله و توبول‌هاي ديستال اثر مي‌کند، باعث مهار بازجذب سديم و کلر شده و ادرار ايجاد مي‌کند. افزايش توليد ادرار با کاهش پره لود قلبي علايم را بهبود مي‌دهد. بهبود قابل‌توجه علايم در احتقان ريوي با شروع فوروزمايد وريدي با دوز 40 ميلي‌گرم مشاهده مي‌شود. براساس پاسخ‌دهي باليني مي‌توان دوز دارو را افزايش داد. اين افزايش دوز فوروزمايد براي ممانعت از وقوع افت فشارخون و برهم خوردن وضعيت الکتروليت‌ها و مشکلات عملکردي کليوي بايد تدريجا انجام شود. در برخي از بيماران ممکن است با وجود تجويز ديورتيک‌ها همچنان احتقان ريوي پايدار بماند. در چنين مواردي نيترات وريدي (مثلا نيتروگليسرين) کمک‌کننده است. نيتروگليسرين مانند يک ونوديلاتور اثر کرده و باعث کاهش فشار بطن چپ و کاهش احتقان ريوي مي‌شود. نيتروگليسرين را بايد با دوز 5 ميکروگرم در دقيقه آغاز کرد و تا 200 ميکروگرم در دقيقه رساند. دوزهاي بيشتر از 200 ميکروگرم در دقيقه نيتروگليسرين توصيه نمي‌شود. عوارض ناشي از تجويز نيتروگليسرين عبارتند از افت فشارخون، سردرد و درد شکمي. تجويز مورفين وريدي در آسم قلبي باعث تنفس راحت‌تر و کاهش اضطراب بيمار طي اپيزود آسم قلبي مي‌شود. مکانيسم اثر مورفين، کاهش پره لود است. دوز توصيه شده مورفين براي اين بيماران 1 تا 3 ميلي‌گرم وريدي هر 5 دقيقه تا زمان بهبود علايم است. پس از بهبود اپيزود آسم قلبي، درمان نارسايي قلبي بايد براي پيشگيري از حملات آينده آغاز شود. تجويز مهارکننده‌هاي آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين و بتابلاکرها در بيماران براي کاهش ميزان مرگ‌و‌مير توصيه شده است. ادامه تجويز ديورتيک پس از اپيزودها، باعث پيشگيري از وقوع حملات بعدي مي‌شود. ديگوکسين نقشي در کاهش مرگ‌و‌مير ندارد اما براي بهبود علايم احتقاني در مبتلايان به نارسايي قلبي توصيه شده است.

منبع: نشریه سپید شماره ۳۴۶

رونوشت:پزشکی بالینی