اپيوييد براي درد مزمن غير سرطاني

[سونای]

در سال‌هاي اخير استفاده از درمان با اپيوييد براي درد مزمن غيرسرطاني افزايش چشمگيري يافته است. البته در مورد درمان مزمن با اپيوييد به خاطر احتمال عوارض جانبي و سوءمصرف اختلاف‌نظر وجود دارد. اخيرا جامعه درد آمريکا(1) و آکادمي طب درد آمريکا(2) راهکاري براي استفاده از اپيوييدها در بيماران دچار درد مزمن غيرسرطاني منتشر کرده‌اند. هياتي چندتخصصي از صاحب‌نظران اين توصيه‌ها را به صورت قوي يا ضعيف درجه‌بندي نموده‌اند. توصيه قوي بدين معني است که فوايد آشکارا بر خطرها مي‌چربد در حالي که توصيه ضعيف نشانگر تعادل نزديک‌تري بين فوايد و خطرها يا شواهد ضعيف‌تر است. در تصميم‌گيري براي پيروي از توصيه‌هاي ضعيف بايد شرايط باليني و نيز اولويت‌ها و ارزش‌هاي بيمار را در نظر گرفت. کيفيت شواهد براي هر توصيه، بسته به نوع، اندازه و تعداد مطالعات، قدرت همراهي‌ها يا اثرات و هم‌خواني نتايج در مطالعات مختلف، به صورت بالا، متوسط يا پايين درجه‌بندي مي‌شود.



توصيه‌ها

انتخاب بيمار و طبقه‌بندي خطر

بايد پيش از آغاز درمان اقدام به اخذ شرح حال، معاينه باليني و انجام آزمون‌هاي مناسب نمود؛ قبل و حين درمان بايد فوايد را در برابر خطرها ارزيابي کرد. اگر درد متوسط يا شديد باشد و بر کيفيت زندگي بيمار تاثير بگذارد و اگر فوايد درماني بالقوه احتمالا بر مضرات بالقوه بچربند، مي‌توان يک دوره درمان با اپيوييد را مدنظر قرار داد (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين).
انتخاب درست بيمار با استفاده از ارزيابي فايده به خطر، بسيار مهم است. در طبقه‌بندي خطر بايد احتمال سوء مصرف اپيوييد و خطر عوارض جانبي ارزيابي شود. شواهد پاياي محدودي در حمايت از روش‌هاي پيش‌بيني فوايد درمان مزمن با اپيوييد وجود دارد. البته کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده نشان داده‌اند که درمان با اپيوييد در آن دسته از بيماران دچار درد متوسط تا شديد که از درمان غيراپيوييدي سود نبرده‌اند، بيشترين فايده را دارد. ابزارهاي مفيد طبقه‌بندي خطر در جدول 1 ذکر شده‌اند. بيماراني که دچار وضعيت‌هاي دردناک نه چندان مشخص، اختلال سوماتوفرم احتمالي يا به دنبال جبران خسارت يا مسائل قانوني هستند، ممکن است کمتر از درمان سود ببرند.



رضايت‌نامه آگاهانه و برنامه‌هاي درماني با اپيوييد

بايد پيش از آغاز درمان از بيمار رضايت‌نامه آگاهانه اخذ گردد و بحث مداومي در مورد اهداف، انتظارات، خطرهاي بالقوه و درمان‌هاي جايگزين صورت گيرد (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين). پزشکان مي‌توانند تدوين يک برنامه مکتوب را مد نظر قرار دهند (درجه: توصيه ضعيف، شواهد با کيفيت پايين).
پزشکان و بيماران بايد قبل از درمان و به طور متناوب در طول درمان در مورد خطرها و فوايد درمان مزمن با اپيوييد گفتگو کنند. فرايند اخذ رضايت‌نامه آگاهانه، به بيمار در تصميم‌گيري درستي که مطابق با اولويت‌ها و ارزش‌هايش باشد، کمک مي‌کند. مهم است که پزشک به طور مداوم در مورد برنامه درماني با بيمار بحث نمايد به طوري که بيمار به روشني اهداف درمان را درک کند و انتظارات واقع‌گرايانه‌اي از پيامدهاي درمان داشته باشد. يک برنامه مکتوب مي‌تواند مفيد باشد (به خصوص در بيماران در معرض خطر بالاتر براي سوءمصرف).



شروع و تيتراسيون درمان

درمان ابتدايي، بايد به منزله امتحان کردن يک دوره درماني جهت تعيين مناسب بودن يا نبودن درمان مزمن با اپيوييد تلقي گردد. انتخاب نوع اپيوييد، دوز ابتدايي و تيتراسيون بايد مبتني بر وضعيت سلامت بيمار، سابقه مصرف اپيوييدها، اهداف درماني و خطر عوارض جانبي باشد (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين).
ابتدا بايد يک دوره درماني را به مدت چند هفته تا چند ماه امتحان نمود تا تصميم‌گيري در مورد ادامه درمان تسهيل گردد. دوزبندي بسته به هر فرد متفاوت است و معمولا تا زماني که عوارض جانبي خطرناکي رخ ندهند، به صورت افزايشي انجام مي‌گيرد. شواهد کافي در مورد ترجيح يک اپيوييد بر ديگري وجود ندارد؛ البته براي درمان ابتدايي، احتمالا اپيوييدهاي کوتاه‌اثر کم‌خطرترند زيرا خطر کمتري براي فزون‌دوز غيرعمدي ناشي از آنها وجود دارد. انتقال به دوزبندي منظم و سر ساعت اپيوييدهاي طولاني‌اثر مي‌تواند به کنترل پايدارتر درد، بهبود پايبندي و کاهش خطر سوءمصرف بينجامد.



متادون

متادون را بايد يک پزشک آشنا با نحوه مصرف و خطرهاي آن شروع و تيتره کند (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت متوسط).
استفاده از متادون براي درد مزمن غيرسرطاني در سال‌هاي اخير افزايش يافته است؛ البته کارآزمايي‌هاي اندکي خطرها و فوايد آن را ارزيابي کرده‌اند. به علاوه، چند مطالعه همه‌گيرشناسي حاکي از افزايش مرگ مرتبط با متادون در ايالات متحده بوده‌اند. پزشک تجويزکننده بايد با فارماکوديناميک پيچيده و متغير و خطرهاي بالقوه آن آشنا باشد. دوز متادون نسبت به ساير اپيوييدها متغير است و تبديل به متادون بايد با احتياط صورت گيرد.



پايش

بيماران بايد به صورت متناوب و در صورت نياز هنگام تغيير شرايط مورد ارزيابي مجدد قرار گيرند (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين). انجام آزمون دارو در ادرار يا روش‌هاي ديگر تعيين پايبندي، در بيماران پرخطر از نظر رفتارهاي نابجاي مرتبط با دارو الزامي است (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين) و اين کار را در بيماران کم‌خطر نيز مي‌توان مد نظر قرار داد (درجه: توصيه ضعيف، شواهد با کيفيت پايين).
پايش منظم تمام بيماران تحت درمان مزمن با اپيوييد در تعيين فايده درمان براي بيمار،‌ ارزيابي سودمندي برنامه درماني يا اضافه نمودن خدمات بيشتر و ارزيابي مجدد فايده در برابر خطر اهميت دارد. طبقه‌بندي خطر در تعيين شدت و دفعات پايش مفيد است. احتمالا ارزيابي‌هاي منظم و مکرري که معطوف به عوامل گوناگون باشند، موثرترند. از آنجا که ممکن است براي تعيين پايبندي، گزارش خود بيمار قابل اعتماد نباشد، مي‌توان روش‌هاي ديگر (مثل غربالگري دارو در ادرار، شمارش قرص‌ها، مصاحبه با فرد مراقب) را مد نظر قرار داد.


بيماران پرخطر

تنها در صورتي مي‌توان از درمان مزمن با اپيوييد در بيماران داراي سابقه سوءمصرف دارو، مسائل روان‌پزشکي يا رفتارهاي نابجا و خطرناک مرتبط با دارو استفاده نمود که پايش شديدتري صورت گيرد. البته مشاوره با يک فوق‌تخصص سلامت روان يا اعتياد را نيز بايد قويا مد نظر قرار داد. اگر بيمار تحت درمان مزمن با اپيوييد، مرتکب رفتار نابجاي مرتبط با دارو شود، استفاده از دارو بايد مورد ارزيابي مجدد قرار گيرد (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين).
درد مزمن غيرسرطاني در بيماران داراي سابقه سوءمصرف دارو، مسائل روان پزشکي يا رفتارهاي نابجا و خطرناک مرتبط با دارو امر شايعي محسوب مي‌شود. هرچند استفاده از درمان مزمن با اپيوييد در اين بيماران چالش‌برانگيز است، مي‌تواند براي برخي از آنها مفيد باشد. با افزايش دفعات و شدت پايش، محدود کردن مقادير نسخه‌شده، برنامه‌هاي پايش نسخه و مشاوره پزشک با فوق‌تخصص سلامت روان يا اعتياد مي‌توان خطرهاي بالقوه را به حداقل رساند. در صورت وقوع رفتارهاي نابجا، ارزيابي مجدد استفاده از درمان مزمن با اپيوييد لازم است. البته پزشک در واکنش خود بايد خطرناک بودن رفتار، علت و احتمال تکرار آن و زمينه باليني را در نظر بگيرد.



دوزهاي بالاتر و قطع درمان

در صورت افزايش مکرر دوز، پزشک بايد علل بالقوه را ارزيابي نمايد و فوايد را در مقابل مضرات بسنجد (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين). در بيماراني که به دوزهاي نسبتا بالاي درماني نياز دارند، پزشک بايد عوارض جانبي خاص مرتبط با اپيوييد، تغيير در وضعيت سلامت و پايبندي را مرتبا ارزيابي کند و افزايش دفعات پيگيري را مد نظر قرار دهد (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين). در صورت وقوع عوارض جانبي غيرقابل تحمل يا عدم کفايت فايده درمان، بايد تعويض اپيوييد را مد نظر قرار داد (درجه: توصيه ضعيف، شواهد با کيفيت پايين). در بيماراني که مرتکب رفتار نابجاي مرتبط با دارو مي‌شوند يا پيشرفتي به سوي اهداف درماني ندارند يا دچار عوارض جانبي غيرقابل تحمل مي‌گردند، بايد درمان مزمن با اپيوييد به تدريج کاهش يافته يا قطع شود (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين).
افزايش پيشرونده دوز اپيوييد مي‌تواند کنترل درد را در برخي از بيماران بهبود بخشد ولي افزايش مکرر ممکن است فايده محدودي داشته باشد و نشانگر اختلال مصرف مواد يا انحراف درمان باشد. شواهد اندکي در مورد نحوه تجويز دوزهاي بالاتر اپيوييدها وجود دارد. البته وقتي دوز به 200 ميلي‌گرم مورفين در روز يا معادل آن مي‌رسد، افزايش پايش مي‌تواند مناسب باشد. در برخي از بيماراني که دچار عوارض جانبي غيرقابل تحمل مي‌شوند يا با وجود افزايش دوز، بهره کافي از درمان حاصل نمي‌گردد، مي‌توان به جايگزيني اپيوييدهاي مختلف روي آورد. غالبا مي‌توان به صورت سرپايي اقدام به کاهش تدريجي يا قطع درمان نمود. کاهش آهسته‌تر دوز مي‌تواند آثار محروميت را کاهش دهد. حتي ارجاع به يک برنامه سم‌زدايي ممکن است در اين موارد مفيد باشد.



عوارض جانبي

پزشک بايد عوارض جانبي شايع مرتبط با دارو را پيش‌بيني، شناسايي و درمان کند (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت متوسط).
پيش‌بيني و درمان عوارض جانبي به حفظ تعادل دلخواه فوايد در برابر مضرات کمک کرده، خطر قطع را کاهش مي‌دهد و همچنين مي‌تواند امکان استفاده از دوزهاي بيشتر اپيوييد را در صورت نياز فراهم نمايد. يبوست، تهوع و استفراغ عوارض جانبي شايع ناشي از مصرف اپيوييد به شمار مي‌روند. آرام‌بخشي (sedation)، خارش و ميوکلونوس نيز محتمل هستند.



استفاده توام از مداخلات روان‌درماني

درمان غيراپيوييدي تکميلي از جمله مداخلات روان‌درماني، برگرداندن کارکرد و درمان بين‌تخصصي را بايد به صورت روتين به درمان مزمن با اپيوييد در بيماران دچار درد مزمن غيرسرطاني اضافه نمود (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت متوسط).
اگر درد مزمن غيرسرطاني با بيماري‌هاي ديگر، اختلال کارکرد يا اختلالات روان‌شناختي همراه شود،‌ درمان مزمن با اپيوييد زماني موثرتر است که بخشي از يک راهبرد درماني چندوجهي باشد. همواره نشان داده شده است که درمان شناختي ـ رفتاري در بيماران دچار درد مزمن غيرسرطاني موثر است. ديگر راهبردهاي درماني تکميلي عبارتند از آسوده‌سازي (relaxation) پيشرونده، بازخورد زيستي (biofeedback)، برگرداندن کارکرد و رويکردهاي بين‌تخصصي يا چندتخصصي درمان درد.



اختلال شناختي مرتبط با اپيوييد

پزشک بايد در مورد اختلال شناختي گذرا يا طولاني‌مدت ناشي از درمان مزمن با اپيوييد که ممکن است بر امنيت رانندگي و شغلي تاثير بگذارد، با بيمار صحبت کند (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت متوسط).
استفاده از اپيوييد مي‌تواند باعث خواب‌آلودگي، تيرگي شعور (clouded mentation)، کاهش تمرکز و کند شدن رفلکس‌ها گردد. به بيماران بايد گفته شود که در صورت ابتلا به اختلال شناختي، رانندگي نکنند و درگير فعاليت‌هاي بالقوه خطرناک نشوند و نيز بايد به آنها توضيح داد که خطر اين اختلالات در شروع درمان، با افزايش دوز و با ترکيب اپيوييدها با داروها يا مواد ديگر موثر بر دستگاه عصبي مرکزي (مثل الکل)، بيشتر است.


طبابت متمرکز و مشاوره

بيمار بايد پزشکي را پيدا کند که مشاوره و برقراري ارتباط با تمام متخصصان مراقبت سلامت درگير در مراقبت از بيمار را هماهنگ نمايد (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين). اگر اين احتمال مطرح باشد که بيمار از مهارت‌ها يا منابع ديگري سود ببرد، بايد اقدام به مشاوره، از جمله درمان بين‌تخصصي درد، نمود (درجه: توصيه قوي، شواهد با کيفيت متوسط).
مطالعات نشان داده‌اند که اگر بيماران پزشکي داشته باشند که مسؤليت بخش عمده مراقبت از آنها را برعهده بگيرد و مراقبت گرفتن از پزشکان ديگر را در صورت نياز هماهنگ کند، پيامدهاي بهتري دارند. در اين الگوي طبابت متمرکز لازم نيست پزشک اوليه درمان مزمن با اپيوييد را تجويز و پايش کند؛ هرچند هماهنگ کردن منابع ديگر (مثل مراکز کنترل درد) توسط اين پزشک بسيار مهم است.



درد برق‌آسا

اگر بيمار تحت درمانمزمن و منظم با اپيوييد دچار درد برق‌آسا (hguorhtkaerb) گردد، پزشک مي‌تواند براساس ارزيابي ابتدايي و مداوم فوايد در برابر خطرها به تجويز هنگام نياز اقدام کند (درجه: توصيه ضعيف، شواهد با کيفيت پايين).
ممکن است درد برق‌آسا ناشي از وضعيت زمينه‌اي نباشد؛ بنابراين ارزيابي آن، از جمله آزمون‌هاي تشخيصي، پيگيري و ارجاع احتمالي، بايد به صورتي مجزا از درد پايه، صورت گيرد. اضافه کردن درمان با اپيوييد به هنگام نياز گزينه‌اي است که مي‌توان براي درد برق‌آسا از آن استفاده نمود؛ البته بايد فوايد درماني را در برابر مضرات بالقوه به دقت سبک و سنگين کرد و درمان‌هاي غيردارويي و غيراپيوييدي را مد نظر قرار داد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره۴۶۴

رونوشت :پزشکی بالینی