نگاهي به انتخاب و استفاده داروها در هنگام زايمان

[سونای]

نکته اصلي هنگام انتخاب دارو حين زايمان، توجه به آثار داروها هم بر مادر و هم بر جنين اوست بنابراين اطلاع دقيق از اثربخشي و ايمني طيف وسيع داروهاي موجود در اين حوزه ضروري است. در اين مقاله، داروهايي که به‌طور معمول براي گشادکردن سرويکس، القاي زايمان و مديريت درد زايماني تجويز مي‌شوند، مورد بررسي قرار خواهند گرفت.



القاي زايمان

هدف از القاي زايمان، تسهيل روند زايمان طبيعي و به دنيا آوردن نوزاد سالم است. يک رحم طبيعي به طور معمول انقباض‌پذير است اما طي بارداري اين شرايط تغيير و رحم شرايط متفاوتي را براي حفظ جنين تجربه مي‌کند. در 5 هفته آخر بارداري پروستاگلندين‌هاي درونزاد براي نرم و ديلاته کردن دهانه رحم آزاد مي‌شوند.

در بارداري‌هاي بيش از حد معمول طولاني‌شده، بارداري‌هاي با پارگي زودرس پرده‌ها و بارداري‌هايي که در آنها انديکاسيون‌هاي مادري يا جنيني زايمان زودرس وجود دارد، القاي زايمان ضروري است. 5/9 تا 7/33 درصد از تمام موارد بارداري‌هاي سالانه با القاي زايمان ختم مي‌شوند. داروهاي متعددي براي القاي زايمان وجود دارد اما همه آنها نمي‌توانند زايمان موفقي ايجاد کنند. در برخي از موارد، غشاهاي اطراف جنين پيش از شروع زايمان عمدا پاره مي‌شوند. اين وضعيت باعث انقباضات نامنظم و خونريزي خواهد شد. ميزان گشادشدگي دهانه رحم را مي‌توان با استفاده از مقياس بيشاپ اندازه گرفت (عوامل متعددي در آن دخيل هستند از جمله ضخامت و ميزان گشادشدگي دهانه رحم و وضعيت جنين). براساس يک قانون کلي، بيمار با نمره بيشاپ بيش از 8، زايمان طبيعي موفقي خواهد داشت و بيمار با نمره بيشاپ کمتر از 6، نيازمند تجويز يک داروي گشادکننده دهانه رحم است.

داروهاي گشادکننده دهانه رحم

در روند بازشدن دهانه رحم، درهم تنيدگي و قدرت فيبرهاي کلاژن و نيز قدرت ماتريکس خارج سلولي دهانه رحم کاهش و سطح درماتان سولفات پروستئوگليکان 2 افزايش مي‌يابد. اين روند با داروهايي نظير پروستاگلندين‌ها، آنالوگ‌هاي آنها و اکسي‌توسين القا مي‌شود.

پروستاگلندين‌ها: اين مواد در روند طبيعي گشادشدن دهانه رحم آزاد مي‌شوند. هر 2 گروه پروستاگلندين‌هاي F و E باعث افزايش سطح کلسيم داخل سلولي مي‌شوند و انقباض عضلات ميومتر را القا مي‌کنند. پروستاگلندين‌هاي گروه E براي رحم اختصاصي‌تر هستند و باعث گشاد شدن عروق کوچک دهانه رحم، افزايش تخريب کلاژن، افزايش اسيدهيالورونيک، الاستاز و درماتين سولفات، افزايش کموتاکسي لوکوسيت‌ها (باعث افزايش تخريب کلاژن مي‌شوند)، تحريک آزادسازي اينترلوکين8 مي‌شوند. اخيرا يک مطالعه نشان داده تجويز پروستاگلندين‌هاي موضعي باعث افزايش احتمال وقوع زايمان طبيعي طي 24 ساعت بعدي خواهد شد. مطالعات جديدتر فوايد تجويز همزمان روش‌هاي مکانيکي (کاتتر فولي) و يک دارو (مثلا يکي از پروستاگلندين‌ها) را مورد تاييد قرار داده‌اند.

آنالوگ‌هاي پروستاگلندين: ميزوپروستول يک آنالوگ صناعي پروستاگلندين و تجويز آن براي گشادکردن دهانه رحم کم‌هزينه و بي‌خطر است. اين ماده به صورت خوراکي با دوز 50 تا 100 ميکروگرم تجويز مي‌شود. مي‌توان اين دارو را هر 4 ساعت يکبار تجديد کرد.

اکسي‌توسين: با پيشرفت بارداري، تعداد گيرنده‌هاي اکسي‌توسين افزايش يافته، مسير اينوزيتول فسفوليپاز C فعال مي‌شود. سطح کلسيم داخل سلولي افزايش خواهد يافت و باعث تحريک انقباض عضلات صاف ميومتر خواهد شد. از سال 1950 تاکنون اکسي‌توسين داروي ارجح براي گشادکنندگي دهانه رحم و القاي زايمان است.

ساير داروها: ريلاکسين، ميفه پريستون، کورتيکواستروييدها، استروژن‌ها، هيالورونيداز و ايزوسوربايد منونيترات از جمله ترکيب?هايي هستند که اثربخشي آنها در گشادکردن دهانه رحم و القاي زايمان در دست بررسي است.



کنترل درد زايمان

يک زايمان دردناک نه‌تنها باعث مشکلات فيزيولوژيکي و بيوشيميايي در مادر مي‌شود، بلکه روي جنين نيز عوارض نامطلوب دارد. درد با ايجاد اضطراب در مادر باعث افزايش سطح پلاسمايي کتکولامين‌ها و کورتيزول در طول زايمان خواهد شد. نتيجه چنين وضعيتي اسيدوز متابوليک مادر و جنين است. استفاده از تمرين‌هاي تنفسي و ذهني براي کنترل درد زايمان کافي نيست و تجويز ضددردهاي دارويي نظير بلوک‌کننده‌هاي عصبي و ضددردهاي سيستميک اجتناب‌ناپذير است.



بي‌حسي سيستميک

نيتريک‌اکسايد استنشاقي: ضددردي موثر و مطمئن براي مادر و جنين است. اين دارو تداخلي با آزادسازي و عملکرد اکسي‌توسين درونزاد و هيچ اثر سوئي بر روند فيزيولوژي زايمان طبيعي ندارد.

آگونيست‌ها و آنتاگونيست‌هاي اپيوييدي: همه داروهاي اين گروه ويژگي‌هاي فارماکولوژيک مشابهي دارند اما پتانسيل، فارماکوکينتيک و عوارض ناخواسته آنها متفاوت است. اين گروه بي‌حسي سيستميک ايجاد مي‌کنند که گاهي نسبت به بي‌حسي نوراگزيال ارجح است.

هرچند ضددردهاي سيستميک به طور وسيعي مورد استفاده قرار مي‌گيرند، شواهد قوي‌اي دال بر اثربخش بودن آنها وجود ندارد. به علاوه، اين گروه داروها از جفت عبور مي‌کنند و روي جنين عوارض برجاي مي‌گذارند.



بي‌حسي نوراگزيال

درد زايمان از طريق ريشه‌هاي تحتاني شاخه توراسيک، کمري و ساکرال نخاع منتقل مي‌شود که مي‌توان آن را به روش اپيدورال، اسپاينال يا روش ترکيبي اپيدورال-اسپاينال بلوک کرد. بلوک اسپاينال با تزريق يک بي‌حس‌کننده طولاني‌اثر درون تکاي نخاع با يا بدون يک اپيوييد انجام مي‌شود. در بلوک اپيدورال، ترکيبي از يک بي‌حس‌کننده موضعي و يک اپيوييد درون فضاي اپيدورال تزريق مي‌شود. بلوک اپيدورال معمولا تا زمان شروع مرحله فعال زايمان انجام نمي‌شود. روش ترکيبي شامل تزريق سريع ضددرد اسپاينال و اينفيوژن مستمر اپيدورال است.

بي‌حسي نوراگزيال نسبت به روش‌هاي سيستميک کنترل درد ارجح و به عنوان استاندارد مديريت درد زايماني طي 40 سال اخير شناخته شده است. بوپيواکايين داروي انتخابي محلول‌هاي اسپاينال يا اپيدورال براي شروع بي‌حسي و نيز ضددرد نگهدارنده طي زايمان است. بوپيواکايين طول اثر زيادي دارد و تاکي‌فيلاکسي ايجاد نمي‌کند. در مورد ضددردهاي اپيدورال يا ترکيبي، معمولا بوپيواکايين همراه سوفنتانيل يا فنتانيل تجويز مي‌شود. ليدوکايين مدت اثر کوتاه‌تري دارد و علايم نورولوژيک آن در مقايسه با بوپيواکايين کمتر است. روپيواکايين دارويي جديدتر و همولوگ بوپيواکايين است. مسموميت قلبي آن از بوپيواکايين کمتر اما از ليدوکايين بيشتر است. پرمصرف‌ترين اپيوييدها براي بي‌حسي نوراگزيال، فنتانيل و سوفنتانيل هستند. هر دو سريع‌الاثرند اما طول مدت اثر آنها کوتاه است. رميفنتانيل يک آگونيست گيرنده اپيوييد بسيار سريع‌الاثر است که نيمه عمر کوتاهي دارد.

منبع: نشریه سپید شماره ۳۳۴، دکتر شیرین میرزازاده
پزشکی بالینی