عوامل موثر بر بیماری آلزایمر

دید کلی

تا چندی پیش ، مکانیزمهای بیوشیمیایی زمینه‌ای تقریبا تمام بیماریهای استحاله‌ای عصبی در سنین بزرگسالی ، کاملا ناشناخته بودند. یکی از شایعترین این اختلالات یعنی بیماری آلزایمر ، حدود 1.4 درصد از افراد را در کشورهای پیشرفته مبتلا می‌کند و مسئول سالانه ده هزار مورد مرگ فقط در ایالات متحده است. آلزایمر عموما در دهه‌های هفتم تا نهم عمر تظاهر می‌کند، اما شکل تک ژنی اغلب زودتر و گاهی حتی در دهه سوم عمر ، علامت درد می‌شوند. تابلوی بالینی این بیماری ، متغیر است، اما شامل زوال پیشرونده حافظه و اعمال شناختی عالیتر مانند قدرت استدلال به علاوه تغییرات رفتاری می‌باشد.

این اختلالات نمایانگر استحاله و از بین رفتن نورونها در نواحی خاصی ازقشر مخ ، خصوصا قشر گیجگاهی - آهیانه‌ای ، هستند. علت دژنراسیون نورونی ، در بیماری آلزایمر مشخص نیست. مشخصه پاتولوژی سلولی این بیماری ، وجود کلانه‌های نور و فیبریالاری در داخل سلول است که قسمت اعظم آن از پروتئین تاو (Tau) تشکیل شده است. شیوع این بیماری در اغلب موارد به صورت پراکنده است اما در بعضی موارد از نوع فامیلی است.
شرح حال و یافته‌های بالینی

L.W ، خانم دچار زوال عقل است. 8 سال پیش از مرگ ، او و خانواده‌اش متوجه نقصی در حافظه کوتاه مدتش شدند. آنها این حالت را به فراموشی مربوط به سن پیری نسبت می‌دادند. به هر حال افت شناختی او ادامه پیدا کرد و بطور پیشرونده‌ای در قدرت رانندگی ، خرید و خانه داری او مداخله می‌کرد. MRI (تصویر برداری) مغزش ، آتروفی منتشر قشر مخ را نشان می‌داد. برادر ، پدر و دو خویشاوند دیگرش به علت زوال عقل در دهه هشتم عمر ، فوت کرده بودند.

یک متخص داخلی اعصاب به L.W و خانواده اش توضیح داد که روند پیری طبیعی با کاهش چشمگیر حافظه یا قدرت قضاوت همراه نیست و افت شناختی همراه با اختلال رفتاری و مختل شدن کارهای روزانه. مطرح کننده تشخیص بالینی زوال عقل خانوادگی ، یعنی بیماری آلزایمر است. خانم L.W چند سال بعد در اثر این بیماری فوت کرد.
علت بیماری

تقریبا 10 درصد افراد بالای 60 سال ، زوال عقل دارند و حدود نیمی عقل دارند از آنها مبتلا به آلزایمر می‌باشند. آلزایمر نوعی بیماری ناهمگن از نظر ژنتیکی است که در تمام نژادها دیده می‌شود. 5 درصد بیماران دچار بیماری خانوادگی با تظاهر زود هنگام ، 15 - 25 درصد دچار بیماری خانوادگی با تظاهر دیررس ، 75 درصد مبتلا به بیماری تک گیر می‌باشند. 10 درصد موارد آلزایمر خانوادگی ، توارث اتوزومی غالب و بقیه چند عاملی را نشان می‌دهند.

مهمترین یافته‌های شناختی بیماری آلزایمر ، رسوب دو پروتئین رشته‌ای پپتید بتاآمیلویید تاو در مغز می‌باشند. پپتید بتاآمیلویید که از پروتئین رمز گردانی شده توسط یکی از ژنهای مستعد کننده به بیماری آلزایمر خانوادگی بوجود می‌آید، در پلاکهای آمیلویید یا پیری در فضای خارج سلولی مخ مبتلایان به آلزایمر یافت می‌شود. پلاکهای آمیلویید ، حاوی پروتئینهای دیگر علاوه بر بتاآمیلویید می‌باشند. از جمله آپولیپو پروتئین E که این هم توسط نوعی ژن مستعد کننده به آلزایمر (APOE) رمز گردانی می‌شود.

اشکال هیپر فسفریله پروتئین تاو (Tau) ، کلافهای نورو فیبریلاری را تشکیل می‌دهند که برخلاف پلاکهای آمیلویید در داخل نورونهای آلزایمر یافت می‌شوند. تاو یک پروتئین مرتبط با میکرو توبولهاست که بطور وافری در نورونهای مغز بروز می‌یابد. این پروتئین ، تجمع و پایداری میکرو توبولها را که بر اثر فسفوریلاسیون کاهش می‌یابد، تقویت می‌کند. تشکیل کلافه‌های و نورو فیبریلاری تاو ظاهرا یکی از علل استحاله نورونی در بیماری آلزایمر است.




ژنتیک بیماری آلزایمر

تا سن 85 سالگی ، بستگان درجه اول بیماران مبتلا به آلزایمر ، 38 درصد احتمال نهایی ابتلا به این بیماری دارند. به نظر می‌رسد که در اکثر موارد با تجمع خانوادگی ، سهم ژنتیکی پیچیده‌ای وجود داشته باشد. این سهم ممکن است ناشی از یک ژن با نفوذ ناکامل که مستقلا عمل می‌کنند، ژنهای متعدد دارای تعامل با یکدیگر ، یا ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی باشد. حدود 10 درصد بیماران ، دچار شکل تک ژنی بیماری ، یعنی بیماری آلزایمر خانوادگی با توارث اتوزومی غالب مرتبط با سن و نفوذ زیادی می‌باشند. در دهه 1990 ، شناسایی 4 ژن آلزایمر بینشی در مورد اساسی بیوشیمیایی شکل شایعتر(یعنی آلزایمر تک گیر) ، ایجاد کرد.
ژن پروتئین پیش ساز آمیلویید

یک پروتئین منفرد غشایی که در اندوزومها ، لیزوزومها ، شبکه آندوپلاسمی و جسم گلژی یافت می‌شود را تولید می‌کند. عملکرد طبیعی آن ناشناخته است، پپتید بتاآمیلویید جز اصلی پلاکهای پیری است. این ژن در روی کروموزوم شماره 21 قرار دارد و طرح توارث آن از نوع اتوزومی غالب است.
ژن پره سنایلین 1

این ژن یک پروتئین سرتاسری غشاء که در بسیاری از انواع سلولها در خارج و داخل مغز وجود دارد را تولید می‌کند. درون غشاهای داخل سلولی نظیر شبکه آندوپلاسمی و دستگاه گلژی یافت می‌شود. عملکرد این پروتئین احتمالا شکستن پیش ساز بتاآمیلویید است. این پروتئین در 50 درصد آلزایمر خانوادگی دخالت دارد و محل این ژن در روی کروموزوم 14 است.
ژن پره سنایلین 2

این ژن پروتئینی شبیه پره سنایلین 1 تولید می‌کند که حداکثر بروز آن در خارج مغز است.
ژن آپولیپو پروئین E

محصول این ژن ، از اجزای پروتئینی چندین لیپوپروتئین پلاسما است. RNA پیامبر مربوط به این لیپوپروتئین در نورونها رونویسی نمی‌شود. پروتئین از فضای خارج سلولی به داخل سیتوپلاسم آورده می‌شود. عملکرد طبیعی در نورونها است، آپولیپوپروتئین E از اجزای پلاکهای پیری است.
فنوتیپ و سیر بالینی

آلزایمر با از دست رفتن پیشرونده عملکرد شناختی حافظه کوتاه مدت ، استدلال انتزاعی ، تمرکز ، زبان ، درک بینایی و عملکرد بینایی - فضایی ، مشخص می‌شود. آلزایمر که با نارسایی جزئی حافظه شروع می‌شود. در ابتدا اغلب به فراموش کاری خوش خیم نسبت داده می‌شود. برخی بیماران متوجه افت شناختی خود می‌گردند و درمانده و مضطرب می‌شوند، در حالی که سایر بیماران از وضع خود ناآگاه هستند.

سرانجام بیماران قادر بکار کردن نیستند و نیاز به مراقبت و نظارت دارند. منشی اجتماعی و مکالمه سطحی ، اغلب بطور شگفت انگیزی خوب حفظ می‌شوند. نهایتا اکثر بیماران ، دچار سفتی ماهیچه‌ها و بی‌اختیاری شده ، بستری می‌شوند. سایر علایم همراه با آلزایمر عبارتند از: بی‌قراری ، انزوای اجتماعی ، توهمات ، تشنج و خصوصیات پارکینسونی ، مرگ معمولا در اثر سوء تغذیه ، عفونت یا بیماری قلبی است.

به غیر از سن تظاهر بیماری آلازایمر با شروع زود هنگام و دیررس ، از نظر بالینی غیر قابل افتراق از یکدیگر هستند. جهشهای پرده سنایلین 1 نفوذ کامل دارند و معمولا سبب بیماری سریعا پیش رونده با تظاهر متوسط در سن 45 سالگی می‌شوند. جهشهای پیش ساز آمیلویید کاملا نافذ هستند و موجب آلزایمر با سرعت پیشرفت مشابه به آلزایمر با تظاهر دیررس می‌شوند. سن تظاهر از دهه پنجم تا هفتم عمر متغیر است.

جهشهای پره سنایلین 2 ممکن است نفوذ کامل نداشته باشند و موجب بیماری به کندی پیشرونده‌ای با تظاهر در محدوده 40 - 75 سالگی می‌شود. بر خلاف آلزایمر با تظاهر زود هنگام ، نوع دیررس پس از 60 - 65 سالگی بروز می‌کند. دوام بیماری معمولا 8 - 10 سال است. ژن آپولییوپروتئین E سه الل دارد که الل ε₄ در مبتلایان به آلزایمر ، افزایش می‌یابد.

اداره بیمار

بجز بیمارانی که در خانواده‌شان سابقه این بیماری وجود دارد، برای مبتلایان به زوال عقل صرفا با انجام آزمایشات متعدد می‌توان آلزایمر را تشخیص داد. به هر حال ، با پایبندی دقیق به معیارهای تشخیصی شک بالینی به آلزایمر در 80 - 90 درصد موارد با آسیب شناختی عصبی تایید می‌شود. اگر بیمار برای الل ε₄ (اپسیلون 4) از پولییوپروتئین A ، هموزیگوت باشد، دقت ظن بالینی به 97 درصد ، افزایش می‌یابد. از آنجا که هیچ درمان علاج بخشی برای آلزایمر وجود ندارد. به نظر می‌رسد که هورمون استروژن ، بیماری آلزایمر را کند می‌کند. درمان بر کاهش مشکلات رفتاری و عصبی مربوطه متمرکز است.
خطر توراث

سن بالا ، سابقه خانوادگی ، جنس مونث بودن و سندرم داون ، مهمترین عوامل خطر ساز برای آلزایمر هستند. در جمعیتهای غربی ، خطر تجربی آلزایمر در سرتاسر عمر ، 5 درصد است. اگر بیماران ، خویشاوند درجه اولی داشته باشند که آلزایمر در او پس از 65 سالگی بروز کرده باشد، خطر نسبی ابتلای آنها 3 - 6 برابر ، افزایش می‌یابد. اگر بیماران خواهر یا برادری مبتلا به آلزایمر پیش از 60 سالگی و نیز یک والد مبتلا باشند، خطر نسبی آنها 7 - 9 برابر می‌شود.

آزمایش آپولیپوپروتئین A نوعی آزمایش تشخیصی کمکی است و نباید برای پیش بینی آلزایمر در بیماران بی‌علامت استفاده شود. مبتلایان به سندرم داون ، افزایش خطر ابتلا به آلزایمر را نشان می‌دهند. پس از 40 سالگی ، مبتلایان به سندرم داون ، همواره یافته‌های آسیب شناختی عصبی آلزایمر را دارند و تقریبا 50 درصد آنها ، دچار افت شناختی می‌شوند.