غزل بارون
30th March 2011, 09:02 AM
پریتونیت همواره یک بیماری کشنده جدی به حساب می آمده است. در طول بیش از یکصد سال گذشته با شناخت دقیق باکتری ها و منشا میکروبی پریتونیت ها و بعد از آن کشف آنتی بیوتیک ها درمان پریتونیت ها دگرگون شده، پیشرفت روش های هوشبری مدرن به جراحان جرات داد تا اقدام به اعمال جراحی و گاه جراحی هایی مکرر نمایند تا اینکه بتوانند پاتولوژی صفاق را به حالت نخستین برگردانده و سلامت را به بیمار بازگردانند.
، عفونت‌هاى داخل صفاقى معمولاً هنگامى ایجاد مى‌شود که سدهاى آناتومیکى طبیعى از هم گسیخته شوند و میکروارگانیسم‌ها به حفره صفاقى که در حالت عادى استریل است وارد شوند. پریتونیت یا اولیه (فقدان ظاهرى یک حادثه زمینه‌ساز) است یا ثانویه. در افراد بزرگ‌سال، پریتونیت باکتریال خودبه‌خودى SBP) Spontaneous Bacterial Peritonitis) در بیماران مبتلا به سیروز کبدى ناشى از الکلیسم شایع‌تر است.
بیماران مبتلا به آسیت در معرض این عفونت هستند. به نظر مى‌ِسد مکانیسم این عفونت به این صورت باشد: کبد بیمار به دلیل اختلال در گردش خون پورت از انجام عمل فیلتراسیون معمول خود ناتوان است و در نتیجه باکترى‌ها در مایع آسیت کاشته مى‌شوند. معمولاً یک سوش باکتریال منفرد عامل SBP است، و وجود باکتریمى همراه شایع است. پریتونیت ثانویه هنگامى ایجاد مى‌شود که باکترى‌ها به دلیل نشت از یک حفره پاره شده وارد صفاق مى‌شوند. به‌طور معمول در پریتونیت ثانویه باکترى‌هاى هوازى و بى‌هوازى به‌صورت مخلوط وجود دارند.
با ورود رادیوگرافی ساده شکم و در چند دهه اخیر استفاده از سونوگرافی، سی تی اسکن، MRI و طب هسته ای تشخیص دقیق محل عارضه و اتیولوژی پریتونیت ها آسانتر شد و نیز با کاربرد تخلیه سوزنی و آنتی بیوگرام و کشت بی هوازی و گاه تعبیه استنت و درن به مدد تصویربرداری به تدریج خطر پریتونیت ها کاهش یافت. تکنولوژی لاپاراسکوپیک نیز موجب شد که در موارد خاصی کار تشخیص و درمان آسان تر و بهبودی سریع تر گردد.
● شرح بیماریپریتونیت عفونت یا التهاب وخیم قسمتی از صفاق (پرده پوشاننده لوله گوارشی) یا همه آن.
● علایم شایع▪ درد سراسر شکم یا قسمتی از آن. این درد معمولاً به طور ناگهانی آغاز شده و به طور پیشرونده تشدید می‌یابد. درد ممکن است در ابتدا حالت متناوب داشته باشد و سپس حالت ثابت پیدا کند. بیمار دچار این درد اغلب ترجیح می‌دهد که به پشت بخوابد و هیچ‌گونه حرکتی نکند زیرا حرکت یا فشار به شکم باعث افزایش این درد می‌شود.
▪ درد شانه (گاهی)
▪ لرز و تب (اغلب تب بالا)
▪ منگی و ضعف
▪ تُندی ضربان قلب
▪ فشارخون پایین
▪ تهوع و استفراغ
▪ تشنگی
● علل
▪ التهاب شدید پرده صفاق که هنگام ورود مواد خارجی به حفره شکم رخ می‌دهد. این مواد خارجی شامل باکتری ها یا محتویات لوله گوارش، نظیر ترشحات هضم‌کننده غذا، خون، غذای ناقص هضم شده یا مدفوع میباشد.
▪ این مواد در پی اتفاقات زیر وارد حفره شکم می‌شوند:
الف) پارگی یا سوراخ شدگی هر عضو داخل شکمی، نظیر آپاندیسیت ملتهب، زخم گوارشی، یا دیورتیکول یا کیسه صفراوی عفونی شده
ب) آسیب به دیواره شکم مثلاً در اثر چاقو یا گلوله
ج) بیماری التهابی لگن
د) پارگی حاملگی نابجا
● عوامل تشدید کننده بیماری
▪ تأخیر در درمان علل ذکر شده در بالا
▪ جراحی اخیر شکم
▪ مصرف کورتیکواسترویید
▪ بیماری پیشرفته کبدی
● پیشگیری
▪ درمان فوری اختلالات زمینه‌ای
● عواقب مورد انتظار
▪ با تشخیص و درمان زودرس معمولاً قابل علاج است. تأخیر در درمان این بیماری و بروز عوارض آن می‌تواند کُشنده باشد. عاقبت این بیماری به سن بیمار، طول مدت بیماری، علت آن و وجود هرگونه بیماری قبلی بستگی دارد.
● عوارض احتمالی▪ شوک
▪ مسمومیت خون (سپتی‌سمی)
▪ انسداد روده ناشی از چسبندگی‌های بعدی (نوارهای بافت جوشگاهی تشکیل شده پس از التهاب)
▪ نارسایی کبد یا کلیه
● تظاهرات بالینى SBP تب شایع‌ترین علامت هنگام مراجعه است و در ۸۰% موارد SBP وجود دارد. درد شکم، شروع حاد علایم و نشانه‌هاى صفاقى در معاینه بدنى به تشخیص کمک مى‌کنند، ولى فقدان این یافته‌ها تشخیص را رد نمى‌کند. آسیت همیشه قبل از عفونت وجود دارد.
● پریتونیت ثانویه پریتونیت ثانویه علایم لوکالیزه، در صورت وجود، به عامل زمینه‌ساز بستگى دارند. درموارد پارگى زخم معده، درد اپى‌گاستر وجود دارد. در آپاندیست، علایم اولیه ممکن است مبهم باشد و ممکن است شامل تهوع یا احساس ناراحتى در دور ناف باشد که بهَ‌تدریج در ناحیه RLQ لوکالیزه مى‌شود. علایم پریتونیت ثانویه شامل درد شکم است که با حرکت، سرفه، یا عطسه افزایش پیدا مى‌کند. بیماران اغلب در حالت دراز کشیده زانوها را به طرف شکم جمع مى‌کنند تا مانع از کشیدگى فیبرهاى عصبى صفاقى شوند. یافته‌هاى معاینه شکم عبارتند از: گاردینگ ارادى و غیر ارادی، تندرنس، و در مراحل بعدی، تندرنس برگشتى.
● تشخیص براى تشخیص SBP، باید منشاء اولیه عفونت داخل شکمى رد شود؛ سى‌تى‌اسکن شکم با کنتراست ممکن است کمک‌کنننده باشد. آزمایش مایع آسیت در هر بیمار سیروزى تب‌دار براى تشخیص SBP ضرورى است. براى حصول نتیجه بهتر، باید مایع صفاقى را در لوله کشت خون قرار داد. خون باید کشت داده شود. در پریتونیت ثانویه، تشخیص باید بر روى شناسائى عامل زمینه‌ساز متمرکز شود؛ آزمایش مایع آسیت به‌ندرت مورد نیاز است.
● درمان‌درمان SBP باید براساس ارگانیسم جدا شده انجام گیرد. درمان تجربى باید باسیل‌هاى هوازى گرم منفى و کوکسى‌هاى گرم مثبت را پوشش دهد. برا یاین منظور مى‌توان از سفالوسپورین‌هاى نسل سوم، کارباپنم‌ها، یا ترکیبات پنى‌سیلین / مهارکننده بتالاکتاماز وسیع‌الطیف استفاده نمود. بعد از شناسائى ارگانیسم مسئول عفونت، طیف درمان باید به آن پاتوژن محدود شود. اگر در بیماران مشکوک به SBP فلور مخلوط (به‌ویژه بى‌هوازى‌ها) شناسائى شود، بیمار را باید از نظر پریتونیت ثانویه بررسى کرد. درمان پریتونیت ثانویه عبارت است از پوشش آنتى‌بیوتیکى بر علیه باسیل‌هاى گرم منفى هوازى و بى‌هوازى‌ها و همچنین مداخله جراحى براى عامل زمینه‌ساز.
▪ بررسی‌های تشخیصی ممکن است شمارش گویچه‌های سفید خون برای شناسایی التهاب و شمارش گویچه‌های قرمز خون برای یافتن خونریزی؛ اندازه‌گیری میزان مایع و الکترولیت‌ها؛ روش‌های جراحی تشخیصی نظیر واردکردن یک سوزن باریک به داخل شکم برای به دست آوردن مایع یا سایر موارد و سی‌تی اسکن و رادیوگرافی شکم باشد.
▪ برای درمان این عارضه و هرگونه مشکل زمینه‌ای معمولاً بستری بیمار در بیمارستان ضروری است. درمان در جهت جبران کم‌آبی، حمایت تنفسی و تزریق خون ممکن است لازم باشد.
جراحی برای ترمیم آسیب یا جراحت عضو که راه ورود مواد خارجی به داخل حفره شکم میباشد.
ب) داروها
▪ آنتی بیوتیک ها برای مقابله با عفونت
▪ تجویز مسکن‌ها گاهی پس از تشخیص یا جراحی لازم می‌شود.
ج) فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری
▪ پس از درمان، تا برطرف شدن علایم در بستر استراحت نمایید. اگر جراحی ضرورت یابد، پس از آن به تدریج فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری های طبیعی خود را از سر بگیرید.
د) رژیم غذایی
▪ تا فروکش التهاب حاد از خوردن هرگونه غذا یا آشامیدنی خودداری کنید تا لوله گوارشی بتواند استراحت کند.
▪ مایعات و موادمغذی از طریق وریدی برای شما تجویز می‌شود. هنگامی که دستگاه گوارشی تحمل خوراکی را پیدا کرد می‌توانید تغذیه دهانی را از سر بگیرید.
● درچه شرایطی باید به پزشک مراجعه نمود؟
▪ اگر شما یا یکی از اعضای خانواده تان دارای علایم پریتونیت باشید. این وضعیت اورژانس است. تشخیص و درمان زودرس اختلال زمینه‌ای، نظیر آپاندیسیت، زخم گوارشی یا حاملگی نابجا بسیار مهم است. در صورت بروز درد شکم، زمان ارزشمند را با درمان‌های خانگی، به خصوص مصرف میلین‌ها، تلف نکنید. مصرف ملین‌ها ممکن است باعث پارگی اعضای شکمی ملتهب گردد.
▪ بروز موارد زیر در طی زمان:
الف) یبوست
ب) علایم عفونت جدید از قبیل تب، لرز، درد عضلانی، منگی، سردرد و درد شکمی افزایش یابنده.
ج) اگر دچار علایم جدید و غیر قابل توجیه شده اید. داروهای تجویزی ممکن است با عوارض جانبی همراه باشند .
، عفونت‌هاى داخل صفاقى معمولاً هنگامى ایجاد مى‌شود که سدهاى آناتومیکى طبیعى از هم گسیخته شوند و میکروارگانیسم‌ها به حفره صفاقى که در حالت عادى استریل است وارد شوند. پریتونیت یا اولیه (فقدان ظاهرى یک حادثه زمینه‌ساز) است یا ثانویه. در افراد بزرگ‌سال، پریتونیت باکتریال خودبه‌خودى SBP) Spontaneous Bacterial Peritonitis) در بیماران مبتلا به سیروز کبدى ناشى از الکلیسم شایع‌تر است.
بیماران مبتلا به آسیت در معرض این عفونت هستند. به نظر مى‌ِسد مکانیسم این عفونت به این صورت باشد: کبد بیمار به دلیل اختلال در گردش خون پورت از انجام عمل فیلتراسیون معمول خود ناتوان است و در نتیجه باکترى‌ها در مایع آسیت کاشته مى‌شوند. معمولاً یک سوش باکتریال منفرد عامل SBP است، و وجود باکتریمى همراه شایع است. پریتونیت ثانویه هنگامى ایجاد مى‌شود که باکترى‌ها به دلیل نشت از یک حفره پاره شده وارد صفاق مى‌شوند. به‌طور معمول در پریتونیت ثانویه باکترى‌هاى هوازى و بى‌هوازى به‌صورت مخلوط وجود دارند.
با ورود رادیوگرافی ساده شکم و در چند دهه اخیر استفاده از سونوگرافی، سی تی اسکن، MRI و طب هسته ای تشخیص دقیق محل عارضه و اتیولوژی پریتونیت ها آسانتر شد و نیز با کاربرد تخلیه سوزنی و آنتی بیوگرام و کشت بی هوازی و گاه تعبیه استنت و درن به مدد تصویربرداری به تدریج خطر پریتونیت ها کاهش یافت. تکنولوژی لاپاراسکوپیک نیز موجب شد که در موارد خاصی کار تشخیص و درمان آسان تر و بهبودی سریع تر گردد.
● شرح بیماریپریتونیت عفونت یا التهاب وخیم قسمتی از صفاق (پرده پوشاننده لوله گوارشی) یا همه آن.
● علایم شایع▪ درد سراسر شکم یا قسمتی از آن. این درد معمولاً به طور ناگهانی آغاز شده و به طور پیشرونده تشدید می‌یابد. درد ممکن است در ابتدا حالت متناوب داشته باشد و سپس حالت ثابت پیدا کند. بیمار دچار این درد اغلب ترجیح می‌دهد که به پشت بخوابد و هیچ‌گونه حرکتی نکند زیرا حرکت یا فشار به شکم باعث افزایش این درد می‌شود.
▪ درد شانه (گاهی)
▪ لرز و تب (اغلب تب بالا)
▪ منگی و ضعف
▪ تُندی ضربان قلب
▪ فشارخون پایین
▪ تهوع و استفراغ
▪ تشنگی
● علل
▪ التهاب شدید پرده صفاق که هنگام ورود مواد خارجی به حفره شکم رخ می‌دهد. این مواد خارجی شامل باکتری ها یا محتویات لوله گوارش، نظیر ترشحات هضم‌کننده غذا، خون، غذای ناقص هضم شده یا مدفوع میباشد.
▪ این مواد در پی اتفاقات زیر وارد حفره شکم می‌شوند:
الف) پارگی یا سوراخ شدگی هر عضو داخل شکمی، نظیر آپاندیسیت ملتهب، زخم گوارشی، یا دیورتیکول یا کیسه صفراوی عفونی شده
ب) آسیب به دیواره شکم مثلاً در اثر چاقو یا گلوله
ج) بیماری التهابی لگن
د) پارگی حاملگی نابجا
● عوامل تشدید کننده بیماری
▪ تأخیر در درمان علل ذکر شده در بالا
▪ جراحی اخیر شکم
▪ مصرف کورتیکواسترویید
▪ بیماری پیشرفته کبدی
● پیشگیری
▪ درمان فوری اختلالات زمینه‌ای
● عواقب مورد انتظار
▪ با تشخیص و درمان زودرس معمولاً قابل علاج است. تأخیر در درمان این بیماری و بروز عوارض آن می‌تواند کُشنده باشد. عاقبت این بیماری به سن بیمار، طول مدت بیماری، علت آن و وجود هرگونه بیماری قبلی بستگی دارد.
● عوارض احتمالی▪ شوک
▪ مسمومیت خون (سپتی‌سمی)
▪ انسداد روده ناشی از چسبندگی‌های بعدی (نوارهای بافت جوشگاهی تشکیل شده پس از التهاب)
▪ نارسایی کبد یا کلیه
● تظاهرات بالینى SBP تب شایع‌ترین علامت هنگام مراجعه است و در ۸۰% موارد SBP وجود دارد. درد شکم، شروع حاد علایم و نشانه‌هاى صفاقى در معاینه بدنى به تشخیص کمک مى‌کنند، ولى فقدان این یافته‌ها تشخیص را رد نمى‌کند. آسیت همیشه قبل از عفونت وجود دارد.
● پریتونیت ثانویه پریتونیت ثانویه علایم لوکالیزه، در صورت وجود، به عامل زمینه‌ساز بستگى دارند. درموارد پارگى زخم معده، درد اپى‌گاستر وجود دارد. در آپاندیست، علایم اولیه ممکن است مبهم باشد و ممکن است شامل تهوع یا احساس ناراحتى در دور ناف باشد که بهَ‌تدریج در ناحیه RLQ لوکالیزه مى‌شود. علایم پریتونیت ثانویه شامل درد شکم است که با حرکت، سرفه، یا عطسه افزایش پیدا مى‌کند. بیماران اغلب در حالت دراز کشیده زانوها را به طرف شکم جمع مى‌کنند تا مانع از کشیدگى فیبرهاى عصبى صفاقى شوند. یافته‌هاى معاینه شکم عبارتند از: گاردینگ ارادى و غیر ارادی، تندرنس، و در مراحل بعدی، تندرنس برگشتى.
● تشخیص براى تشخیص SBP، باید منشاء اولیه عفونت داخل شکمى رد شود؛ سى‌تى‌اسکن شکم با کنتراست ممکن است کمک‌کنننده باشد. آزمایش مایع آسیت در هر بیمار سیروزى تب‌دار براى تشخیص SBP ضرورى است. براى حصول نتیجه بهتر، باید مایع صفاقى را در لوله کشت خون قرار داد. خون باید کشت داده شود. در پریتونیت ثانویه، تشخیص باید بر روى شناسائى عامل زمینه‌ساز متمرکز شود؛ آزمایش مایع آسیت به‌ندرت مورد نیاز است.
● درمان‌درمان SBP باید براساس ارگانیسم جدا شده انجام گیرد. درمان تجربى باید باسیل‌هاى هوازى گرم منفى و کوکسى‌هاى گرم مثبت را پوشش دهد. برا یاین منظور مى‌توان از سفالوسپورین‌هاى نسل سوم، کارباپنم‌ها، یا ترکیبات پنى‌سیلین / مهارکننده بتالاکتاماز وسیع‌الطیف استفاده نمود. بعد از شناسائى ارگانیسم مسئول عفونت، طیف درمان باید به آن پاتوژن محدود شود. اگر در بیماران مشکوک به SBP فلور مخلوط (به‌ویژه بى‌هوازى‌ها) شناسائى شود، بیمار را باید از نظر پریتونیت ثانویه بررسى کرد. درمان پریتونیت ثانویه عبارت است از پوشش آنتى‌بیوتیکى بر علیه باسیل‌هاى گرم منفى هوازى و بى‌هوازى‌ها و همچنین مداخله جراحى براى عامل زمینه‌ساز.
▪ بررسی‌های تشخیصی ممکن است شمارش گویچه‌های سفید خون برای شناسایی التهاب و شمارش گویچه‌های قرمز خون برای یافتن خونریزی؛ اندازه‌گیری میزان مایع و الکترولیت‌ها؛ روش‌های جراحی تشخیصی نظیر واردکردن یک سوزن باریک به داخل شکم برای به دست آوردن مایع یا سایر موارد و سی‌تی اسکن و رادیوگرافی شکم باشد.
▪ برای درمان این عارضه و هرگونه مشکل زمینه‌ای معمولاً بستری بیمار در بیمارستان ضروری است. درمان در جهت جبران کم‌آبی، حمایت تنفسی و تزریق خون ممکن است لازم باشد.
جراحی برای ترمیم آسیب یا جراحت عضو که راه ورود مواد خارجی به داخل حفره شکم میباشد.
ب) داروها
▪ آنتی بیوتیک ها برای مقابله با عفونت
▪ تجویز مسکن‌ها گاهی پس از تشخیص یا جراحی لازم می‌شود.
ج) فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری
▪ پس از درمان، تا برطرف شدن علایم در بستر استراحت نمایید. اگر جراحی ضرورت یابد، پس از آن به تدریج فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری های طبیعی خود را از سر بگیرید.
د) رژیم غذایی
▪ تا فروکش التهاب حاد از خوردن هرگونه غذا یا آشامیدنی خودداری کنید تا لوله گوارشی بتواند استراحت کند.
▪ مایعات و موادمغذی از طریق وریدی برای شما تجویز می‌شود. هنگامی که دستگاه گوارشی تحمل خوراکی را پیدا کرد می‌توانید تغذیه دهانی را از سر بگیرید.
● درچه شرایطی باید به پزشک مراجعه نمود؟
▪ اگر شما یا یکی از اعضای خانواده تان دارای علایم پریتونیت باشید. این وضعیت اورژانس است. تشخیص و درمان زودرس اختلال زمینه‌ای، نظیر آپاندیسیت، زخم گوارشی یا حاملگی نابجا بسیار مهم است. در صورت بروز درد شکم، زمان ارزشمند را با درمان‌های خانگی، به خصوص مصرف میلین‌ها، تلف نکنید. مصرف ملین‌ها ممکن است باعث پارگی اعضای شکمی ملتهب گردد.
▪ بروز موارد زیر در طی زمان:
الف) یبوست
ب) علایم عفونت جدید از قبیل تب، لرز، درد عضلانی، منگی، سردرد و درد شکمی افزایش یابنده.
ج) اگر دچار علایم جدید و غیر قابل توجیه شده اید. داروهای تجویزی ممکن است با عوارض جانبی همراه باشند .