AvAstiN
29th April 2010, 09:38 AM
در طول 10 تا 20 سال گذشته، مطالعات متعددي منتشر شده‌اند که نشان مي‌دهند کنترل ناکافي درد در بيماران پس از جراحي، افرادي که مبتلا به سرطان هستند، دردهاي مزمن ناشي از بيماري‌هاي غيربدخيم و بسياري موارد ديگر، هميشه از چالش‌هاي جدي و بحث‌برانگيز دنياي پزشکي و پزشکان بوده است....
از اين‌رو، جوامع علمي و سازمان‌هاي نظارتي هميشه به دنبال دستورالعمل‌ها و استانداردهايي براي مديريت بهينه درد بوده و هستند. اين سازمان‌ها، همچون سازمان جهاني بهداشت و انجمن بين‌المللي مطالعه درد (IASP) تمامي اهداف عالي خود را بر اساس اصل «رهايي بيمار از درد و ارتقاي سطح کيفيت زندگي آنها» قرار داده که با جديت نيز آن را دنبال مي‌کنند. هرچند هنوز راه زيادي مانده تا تغييري اساسي در بسياري از نگرش‌هاي قديمي و کار باليني متخصصاني که به درمان درد بيماران، موانع، محدوديت‌ها و چالش‌هاي آن مي‌پردازند، ايجاد شود. ذکر اين نکته الزامي است که اگر رويکردهاي درماني در بالين به طور نظام‌مندي اجرا شوند، مشکل درد بيماران پاسخ‌دهي بالايي به دارودرماني نشان مي‌دهد و کنترل مناسب آن در بيش از 90 درصد بيماران امکان‌پذير است.
در طول ساليان متمادي عوارض جانبي و اثربخشي ناکافي بسياري از ضددردها، انگيزه اصلي براي پيشرفت و توليد آنالژزيک‌هاي جديد بوده، به‌طوري که در 50 سال گذشته داروهاي بسيار جديد و کارآمدي در اين زمينه معرفي شده‌اند. يک مطالعه منتشر شده در مارس 2010 (1) اذعان مي‌دارد که از سال 1960 تا 2009، اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا 59 دارو را به‌عنوان عوامل ضد درد تاييد نموده که مورد استفاده بيماران قرار مي‌گيرند. اين داروها در دسته‌هاي مختلفي جاي دارند و هريک با مکانيسم عمل منحصر به فرد خود، راهي را براي رهايي از احساس ناخوشايند درد پيش پاي بيماران مي‌گذارند. در اين ميان، ساليان سال است اپيوييدها که از دسته داروهاي ضدالتهابي غير استروييدي به شمار مي‌آيند، نقطه اتکا و بنيان اساسي درمان دردهاي حاد و مزمن معرفي شده‌اند و امروزه به عنوان درمان استاندارد دردهاي در حد متوسط تا شديد به حساب مي‌آيند.
در سال 1986، سازمان جهاني بهداشت (WHO)، 3 گام نرده‌باني اساسي را به عنوان راهنماي مديريت درد ناشي از سرطان معرفي کرد که اين رويکرد ساده و آزموده شده، راهنماي منطقي و باليني مناسبي را براي استفاده از آنالژزيک‌ها در دسترس قرار مي‌دهد. امروزه در استفاده از اين مدل براي مديريت همه انواع دردهاي مرتبط با بيماري‌هاي جدي، اتفاق نظر موافق وجود دارد.
در قدم اول اين دستورالعمل، استفاده از آنالژزيک‌هاي غيراوپيوييدي و NSAIDها توصيه شده که بايد مراقب عوارض ناشي از تاثير اين دسته داروها بر دستگاه گوارش، عملکرد کليه‌ها، دستگاه قلبي‌عروقي و خطر خون‌ريزي نيز بود. در صورت عدم بهبود درد بيمار، در قدم دوم، اوپيوييد ضعيفي مانند کدئين نيز به داروهاي قبلي افزوده مي‌شود، اما زماني که درد هم چنان پايدار باشد، يک اوپيوييد قوي، جايگزين انواع کم قدرت آن خواهد شد (قدم سوم). ذکر دوباره اين نکته ضروري است که اوپيوييدها بايد از راه‌هايي با حداقل تهاجم و در دسترس‌ترين و راحت‌ترين مسير تجويز شوند تا قادر به تامين حداکثر اثر ضد دردي خود براي بيماران باشند.
زمان رسيدن به حداکثر اثر ضد دردياثر ضد دردي اوپيوييدها با حداکثر غلظت پلاسمايي (Cmax) آنها مرتبط است، به طوري که وقتي Cmax حاصل شد، حداکثر اثر ضددردي و البته بيشترين پروفايل عوارض جانبي آنها ديده مي‌شود. زمان لازم براي رسيدن به اوج غلظت پلاسمايي (Tmax) اوپيوييدها، حدود 60 تا 90 دقيقه پس از تجويز خوراکي، 30 دقيقه پس از تجويز زيرپوستي، تزريق عضلاني يا مصرف از راه رکتال و 6 تا 10 دقيقه پس از تزريق داخل وريدي آنها است، بنابراين در شرايط اورژانس و زماني که بسته به شرايط باليني بيمار و بيماري‌هاي همراه وي، بايد عوارض مصرف اوپيوييدها در حداقل ميزان خود بوده و شروع اثر سريع (نسبت به فرم خوراکي دارو) دارو نيز مد نظر قرار دارد، تجويز از راه رکتال، راهي مطمئن، ايمن و عالي براي رساندن دارو به بيمار محسوب مي‌شود.
راه رکتال براي تجويز موثر اوپيوييدها، روشي ارزان است، نياز به استفاده از تجهيزات تکنيکي خاص يا تجربه زياد ندارد، به آساني استفاده مي‌شود و عارضه خاصي براي بيمار بر جاي نمي‌گذارد. تقريبا 50 درصد داروهاي جذبي از راه رکتال، اثر عبور اول را پشت سر مي‌گذارند، به اين ترتيب فراهم‌زيستي بالاتري خواهند داشت. البته بايد مواردي مانند شرايط مخاط رکتال، ميزان جريان خون به ناحيه، استفاده از لوبريکنت‌ها و وجود مدفوع را در نظر داشت که بر جذب داروها اثر مي‌گذارند.
دارويي با بيشترين سهم در تسکين درد
مورفين، نمونه‌اي از ضددردهاي اپيوييدي قوي است که کاربرد باليني گسترده‌اي در درمان درد بيماران مبتلا به بيماري‌هاي مختلف دارد و در مديريت درد ناشي از سرطان و بسياري از موارد ديگر، شامل صدمات عضلاني‌اسکلتي، دردهاي پس از جراحي و در بيماري‌هاي جدي استفاده مي‌شود. در مطالعه ذکر شده در بالا (1)، مورفين بيشترين سهم را در ميان بررسي‌هاي انجام شده در زمينه تسکين درد داشته و بالاترين تعداد مقاله‌هاي منتشر شده را به خود اختصاص مي‌دهد که نشان از اهميت آن در مديريت درد دارد.
امروزه به دليل پيشرفت‌هاي قابل‌توجهي که در توليد فرم‌هاي مختلف دارويي وجود دارد، راه‌هاي متنوعي براي تجويز آن در دسترس بيماران قرار دارد. زماني که مورفين به صورت خوراکي مصرف مي‌شود، به دليل پديده متابوليسم عبور اول زيادي که آن را درگير مي‌کند، تنها 30 تا 40 درصد فراهم‌زيستي خواهد داشت (نسبت به فراهم‌زيستي حدود 53 درصدي فرم رکتال آن). با اين وجود، هر چند شايد اين تمايل وجود داشته باشد که مورفين بيشتر از راه خوراکي تجويز شود، بايد در شرايط خاص مانند پيشرفت بيماري، شرايط پاتولوژيک فرد بيمار، اگر بيمار تهوع يا استفراغ شديد داشته باشد، اگر علايمي مانند ديسفاژي شديد بيمار را تحت تاثير قرار مي‌دهد و نياز به کنترل سريع درد در موارد حاد و شديد پيدا شود، راه‌هاي غيرخوراکي انتخاب شوند. در واقع، از اين گزينه‌هاي غيرخوراکي در افرادي استفاده مي‌شود که نياز به دوز بالايي از دارو دارند و اين مقدار زياد نمي‌تواند از راه خوراکي تجويز شود. از سويي، اوپيوييدهاي داخل وريدي در موارد درمان دردهاي مزمن منع مصرف دارند، زيرا به نظر مي‌رسد بيمار سريعا تحمل پيدا مي‌کند.
امروزه شياف‌هاي مورفين در دسترس، با خصوصيات و ويژگي‌هاي باارزشي که در کنترل درد بيماران از خود نشان مي‌دهند، جايگاه خود را به خوبي در مديريت درد بيماران پيدا کرده‌اند. دوز موثر رکتال اوپيوييدها تقريبا برابر دوز خوراکي آنهاست و به نظر مي‌رسد به طور مساوي و شايد بيشتر در کاهش شدت درد بيماران موثر باشند، هرچند فراهم‌زيستي فرم رکتال آنها بيشتر بوده و اثر ضد درد مطلوب‌تري فراهم خواهند کرد؛ چراکه توزيع غلظت مورفين غير تغيير يافته در تمام بدن، به‌طور معني‌دار و چشم‌گيري بيشتر از تجويز خوراکي آن است و کارايي آن بهتر و سريع‌تر خواهد بود، در نتيجه اثرات ضد دردي خود را به مدت طولاني‌تري در بدن نشان خواهند داد.
در مطالعه‌اي که هم‌زمان در دو کشور ايتاليا و کانادا انجام شده و نتايج آن در نشريهJournal Watch Psychiatry به چاپ رسيده، 34 بيمار مبتلا به سرطان پيشرفته که قبلا نيز هيچ‌گونه درمان ضد درد اوپيوييدي دريافت نکرده بودند، وارد مطالعه شده و به طور مساوي به دو گروه دريافت کننده مورفين از راه خوراکي و رکتال تقسيم شدند. هدف نهايي اين مطالعه ميزان کاهش درد بيماران بود که با بررسي ميانگين نمره درد (با به‌کارگيري Visual Analog Scale) آنها ارزيابي شد. در نهايت مشخص شد ميانگين اين عدد، 10 دقيقه پس از مصرف شياف مورفين به طور معني‌داري کاهش يافت، در حالي که درد بيماران 60 دقيقه پس از مصرف دوزهاي خوراکي آن کاهش نشان مي‌داد. همچنين پس از 180 دقيقه که از مصرف دارو گذشت، تنها بيماراني که فرم رکتال دارو را دريافت کرده بودند، هم‌چنان بدون درد باقي ماندند.
بنابراين در مجموع به نظر مي‌رسد تجويز مورفين از راه رکتال، راهي مطمئن و جايگزين مناسبي براي اشکال خوراکي آن باشد که به طور موثري دارو را به سيستم بدن فرد بيمار تحويل مي‌دهد و در مديريت بهينه درد بيماران نقش باارزشي دارد.
1) Kissin I, The Development of New Analgesics Over the Past 50 Years: A Lack of Real Breakthrough Drugs, Anesth Analg. 2010 Mar; 110 (3): 780 - 9.
منبع : هفته نامه سپید
از اين‌رو، جوامع علمي و سازمان‌هاي نظارتي هميشه به دنبال دستورالعمل‌ها و استانداردهايي براي مديريت بهينه درد بوده و هستند. اين سازمان‌ها، همچون سازمان جهاني بهداشت و انجمن بين‌المللي مطالعه درد (IASP) تمامي اهداف عالي خود را بر اساس اصل «رهايي بيمار از درد و ارتقاي سطح کيفيت زندگي آنها» قرار داده که با جديت نيز آن را دنبال مي‌کنند. هرچند هنوز راه زيادي مانده تا تغييري اساسي در بسياري از نگرش‌هاي قديمي و کار باليني متخصصاني که به درمان درد بيماران، موانع، محدوديت‌ها و چالش‌هاي آن مي‌پردازند، ايجاد شود. ذکر اين نکته الزامي است که اگر رويکردهاي درماني در بالين به طور نظام‌مندي اجرا شوند، مشکل درد بيماران پاسخ‌دهي بالايي به دارودرماني نشان مي‌دهد و کنترل مناسب آن در بيش از 90 درصد بيماران امکان‌پذير است.
در طول ساليان متمادي عوارض جانبي و اثربخشي ناکافي بسياري از ضددردها، انگيزه اصلي براي پيشرفت و توليد آنالژزيک‌هاي جديد بوده، به‌طوري که در 50 سال گذشته داروهاي بسيار جديد و کارآمدي در اين زمينه معرفي شده‌اند. يک مطالعه منتشر شده در مارس 2010 (1) اذعان مي‌دارد که از سال 1960 تا 2009، اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا 59 دارو را به‌عنوان عوامل ضد درد تاييد نموده که مورد استفاده بيماران قرار مي‌گيرند. اين داروها در دسته‌هاي مختلفي جاي دارند و هريک با مکانيسم عمل منحصر به فرد خود، راهي را براي رهايي از احساس ناخوشايند درد پيش پاي بيماران مي‌گذارند. در اين ميان، ساليان سال است اپيوييدها که از دسته داروهاي ضدالتهابي غير استروييدي به شمار مي‌آيند، نقطه اتکا و بنيان اساسي درمان دردهاي حاد و مزمن معرفي شده‌اند و امروزه به عنوان درمان استاندارد دردهاي در حد متوسط تا شديد به حساب مي‌آيند.
در سال 1986، سازمان جهاني بهداشت (WHO)، 3 گام نرده‌باني اساسي را به عنوان راهنماي مديريت درد ناشي از سرطان معرفي کرد که اين رويکرد ساده و آزموده شده، راهنماي منطقي و باليني مناسبي را براي استفاده از آنالژزيک‌ها در دسترس قرار مي‌دهد. امروزه در استفاده از اين مدل براي مديريت همه انواع دردهاي مرتبط با بيماري‌هاي جدي، اتفاق نظر موافق وجود دارد.
در قدم اول اين دستورالعمل، استفاده از آنالژزيک‌هاي غيراوپيوييدي و NSAIDها توصيه شده که بايد مراقب عوارض ناشي از تاثير اين دسته داروها بر دستگاه گوارش، عملکرد کليه‌ها، دستگاه قلبي‌عروقي و خطر خون‌ريزي نيز بود. در صورت عدم بهبود درد بيمار، در قدم دوم، اوپيوييد ضعيفي مانند کدئين نيز به داروهاي قبلي افزوده مي‌شود، اما زماني که درد هم چنان پايدار باشد، يک اوپيوييد قوي، جايگزين انواع کم قدرت آن خواهد شد (قدم سوم). ذکر دوباره اين نکته ضروري است که اوپيوييدها بايد از راه‌هايي با حداقل تهاجم و در دسترس‌ترين و راحت‌ترين مسير تجويز شوند تا قادر به تامين حداکثر اثر ضد دردي خود براي بيماران باشند.
زمان رسيدن به حداکثر اثر ضد دردياثر ضد دردي اوپيوييدها با حداکثر غلظت پلاسمايي (Cmax) آنها مرتبط است، به طوري که وقتي Cmax حاصل شد، حداکثر اثر ضددردي و البته بيشترين پروفايل عوارض جانبي آنها ديده مي‌شود. زمان لازم براي رسيدن به اوج غلظت پلاسمايي (Tmax) اوپيوييدها، حدود 60 تا 90 دقيقه پس از تجويز خوراکي، 30 دقيقه پس از تجويز زيرپوستي، تزريق عضلاني يا مصرف از راه رکتال و 6 تا 10 دقيقه پس از تزريق داخل وريدي آنها است، بنابراين در شرايط اورژانس و زماني که بسته به شرايط باليني بيمار و بيماري‌هاي همراه وي، بايد عوارض مصرف اوپيوييدها در حداقل ميزان خود بوده و شروع اثر سريع (نسبت به فرم خوراکي دارو) دارو نيز مد نظر قرار دارد، تجويز از راه رکتال، راهي مطمئن، ايمن و عالي براي رساندن دارو به بيمار محسوب مي‌شود.
راه رکتال براي تجويز موثر اوپيوييدها، روشي ارزان است، نياز به استفاده از تجهيزات تکنيکي خاص يا تجربه زياد ندارد، به آساني استفاده مي‌شود و عارضه خاصي براي بيمار بر جاي نمي‌گذارد. تقريبا 50 درصد داروهاي جذبي از راه رکتال، اثر عبور اول را پشت سر مي‌گذارند، به اين ترتيب فراهم‌زيستي بالاتري خواهند داشت. البته بايد مواردي مانند شرايط مخاط رکتال، ميزان جريان خون به ناحيه، استفاده از لوبريکنت‌ها و وجود مدفوع را در نظر داشت که بر جذب داروها اثر مي‌گذارند.
دارويي با بيشترين سهم در تسکين درد
مورفين، نمونه‌اي از ضددردهاي اپيوييدي قوي است که کاربرد باليني گسترده‌اي در درمان درد بيماران مبتلا به بيماري‌هاي مختلف دارد و در مديريت درد ناشي از سرطان و بسياري از موارد ديگر، شامل صدمات عضلاني‌اسکلتي، دردهاي پس از جراحي و در بيماري‌هاي جدي استفاده مي‌شود. در مطالعه ذکر شده در بالا (1)، مورفين بيشترين سهم را در ميان بررسي‌هاي انجام شده در زمينه تسکين درد داشته و بالاترين تعداد مقاله‌هاي منتشر شده را به خود اختصاص مي‌دهد که نشان از اهميت آن در مديريت درد دارد.
امروزه به دليل پيشرفت‌هاي قابل‌توجهي که در توليد فرم‌هاي مختلف دارويي وجود دارد، راه‌هاي متنوعي براي تجويز آن در دسترس بيماران قرار دارد. زماني که مورفين به صورت خوراکي مصرف مي‌شود، به دليل پديده متابوليسم عبور اول زيادي که آن را درگير مي‌کند، تنها 30 تا 40 درصد فراهم‌زيستي خواهد داشت (نسبت به فراهم‌زيستي حدود 53 درصدي فرم رکتال آن). با اين وجود، هر چند شايد اين تمايل وجود داشته باشد که مورفين بيشتر از راه خوراکي تجويز شود، بايد در شرايط خاص مانند پيشرفت بيماري، شرايط پاتولوژيک فرد بيمار، اگر بيمار تهوع يا استفراغ شديد داشته باشد، اگر علايمي مانند ديسفاژي شديد بيمار را تحت تاثير قرار مي‌دهد و نياز به کنترل سريع درد در موارد حاد و شديد پيدا شود، راه‌هاي غيرخوراکي انتخاب شوند. در واقع، از اين گزينه‌هاي غيرخوراکي در افرادي استفاده مي‌شود که نياز به دوز بالايي از دارو دارند و اين مقدار زياد نمي‌تواند از راه خوراکي تجويز شود. از سويي، اوپيوييدهاي داخل وريدي در موارد درمان دردهاي مزمن منع مصرف دارند، زيرا به نظر مي‌رسد بيمار سريعا تحمل پيدا مي‌کند.
امروزه شياف‌هاي مورفين در دسترس، با خصوصيات و ويژگي‌هاي باارزشي که در کنترل درد بيماران از خود نشان مي‌دهند، جايگاه خود را به خوبي در مديريت درد بيماران پيدا کرده‌اند. دوز موثر رکتال اوپيوييدها تقريبا برابر دوز خوراکي آنهاست و به نظر مي‌رسد به طور مساوي و شايد بيشتر در کاهش شدت درد بيماران موثر باشند، هرچند فراهم‌زيستي فرم رکتال آنها بيشتر بوده و اثر ضد درد مطلوب‌تري فراهم خواهند کرد؛ چراکه توزيع غلظت مورفين غير تغيير يافته در تمام بدن، به‌طور معني‌دار و چشم‌گيري بيشتر از تجويز خوراکي آن است و کارايي آن بهتر و سريع‌تر خواهد بود، در نتيجه اثرات ضد دردي خود را به مدت طولاني‌تري در بدن نشان خواهند داد.
در مطالعه‌اي که هم‌زمان در دو کشور ايتاليا و کانادا انجام شده و نتايج آن در نشريهJournal Watch Psychiatry به چاپ رسيده، 34 بيمار مبتلا به سرطان پيشرفته که قبلا نيز هيچ‌گونه درمان ضد درد اوپيوييدي دريافت نکرده بودند، وارد مطالعه شده و به طور مساوي به دو گروه دريافت کننده مورفين از راه خوراکي و رکتال تقسيم شدند. هدف نهايي اين مطالعه ميزان کاهش درد بيماران بود که با بررسي ميانگين نمره درد (با به‌کارگيري Visual Analog Scale) آنها ارزيابي شد. در نهايت مشخص شد ميانگين اين عدد، 10 دقيقه پس از مصرف شياف مورفين به طور معني‌داري کاهش يافت، در حالي که درد بيماران 60 دقيقه پس از مصرف دوزهاي خوراکي آن کاهش نشان مي‌داد. همچنين پس از 180 دقيقه که از مصرف دارو گذشت، تنها بيماراني که فرم رکتال دارو را دريافت کرده بودند، هم‌چنان بدون درد باقي ماندند.
بنابراين در مجموع به نظر مي‌رسد تجويز مورفين از راه رکتال، راهي مطمئن و جايگزين مناسبي براي اشکال خوراکي آن باشد که به طور موثري دارو را به سيستم بدن فرد بيمار تحويل مي‌دهد و در مديريت بهينه درد بيماران نقش باارزشي دارد.
1) Kissin I, The Development of New Analgesics Over the Past 50 Years: A Lack of Real Breakthrough Drugs, Anesth Analg. 2010 Mar; 110 (3): 780 - 9.
منبع : هفته نامه سپید