سونای
2nd June 2013, 09:11 PM
معاينه باليني در مردان سالم بايد دربرگيرنده رهنمودهاي مبتني بر شواهد و با هدف ارتقاي سطح سلامت بوده و آزمون‌هاي غربالگري بهبودبخش سلامتي را شامل گردد. تقريبا يک‌سوم مردان پزشک خانوادگي مشخصي ندارند. معاينه باليني در مردان سالم بايد دربرگيرنده رهنمودهاي مبتني بر شواهد و با هدف ارتقاي سطح سلامت بوده و آزمون‌هاي غربالگري بهبودبخش سلامتي را شامل گردد. تقريبا يک‌سوم مردان پزشک خانوادگي مشخصي ندارند. شرح حال پزشکي بايد شامل سابقه سوءمصرف مواد؛ عوامل خطرزاي عفونت‌هاي آميزشي؛ عادات غذايي و فعاليتي و علايم افسردگي باشد. همچنين اندازه‌گيري فشارخون و محاسبه شاخص توده بدن (BMI) نيز بايد در معاينه لحاظ شود. تمامي مردان با فشارخون دايمي بالاتر از 80/135 بايد از نظر ابتلا به ديابت غربالگري شوند. در تمامي مردان بالاي 35 سال و نيز مردان 34-20 ساله‌اي که عوامل خطرزاي قلبي - عروقي دارند، غربالگري وضعيت چربي بايد صورت گيرد. غربالگري سونوگرافي براي آنوريسم آئورت شکمي بايد در مردان 75-65 ساله‌اي که هرگونه سابقه مصرف سيگار دارند انجام شود. در حال حاضر شواهد کافي براي غربالگري مردان از نطر استئوپروز و سرطان پوست وجود ندارد. کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده(1) (USPSTF) موقتا غربالگري سرطان پروستات بر اساس اندازه‌گيري آنتي‌ژن اختصاصي پروستات را رد کرده است زيرا زيان آن و درمان بيش از اندازه بعدي بر فوايدش برتري دارد. غربالگري سرطان کولون و رکتوم بايد در 50 سالگي در مردان با خطر متوسط آغاز شده و حداقل تا 75 سالگي ادامه يابد. اين غربالگري به‌صورت اندازه‌گيري خون مخفي در مدفوع با روش‌هاي بسيار حساس به‌صورت ساليانه، سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير همراه با اندازه‌گيري خون مخفي در مدفوع هر 5 سال يک بار يا کولونوسکوپي هر 10 سال يک بار انجام مي‌شود. کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده به عدم غربالگري سرطان بيضه و بيماري انسدادي مزمن ريه توصيه مي‌نمايد. برنامه ايمن‌سازي بايد مطابق با راهکارهاي توصيه شده از سوي کميته ايمن‌سازي مرکز کنترل و پيشگيري بيماري‌ها انجام شود.
هدف از معاينه باليني مردان سالم، ارايه رهنمودهاي مبتني بر شواهد به منظور ارتقاي سطح سلامت و تندرستي، پيشگيري از عوارض و مرگ‌و‌مير ناشي از بيماري‌هاي مزمن و غربالگري و ايمن‌سازي متناسب با سن است. مسووليت اوليه ارايه راهکارهاي پيشگيري با کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده (USPSTF) است که سياست‌هاي باليني آکادمي پزشکان خانواده آمريکا را تعيين مي‌کند. راهکارهاي ارايه شده از سوي گروه‌هاي تخصصي ممکن است حاوي راهنمايي‌هاي تکميلي باشد اما گاهي توصيه‌هاي متناقضي را شامل مي‌شود. تاکنون توافق همگاني بر تعداد دفعات مطلوب معاينه باليني در مردان سالم به دست نيامده است.
درگيري‌هاي اجتماعي مردان در کنار چالش‌هاي موجود در دستيابي به مراقبت‌هاي بهداشتي، مشکلات قابل‌توجهي را در زمينه آگاهي از زمان مناسب براي رجوع به خدمات پيشگيري در آنان ايجاد کرده است. در سال 2007 ميلادي، تعداد مردان 65-15ساله‌اي که براي دستيابي به اين خدمات به پزشک عمومي مراجعه کرده بودند در مقايسه با زنان به مراتب کمتر بود (15% در برابر 44% ). تقريبا از هر سه مرد يک نفر، پزشک مشخصي ندارد؛ در حالي که در ميان زنان اين رقم يک نفر از هر پنج زن مي‌باشد. اطلاعات به دست آمده از مراکز کنترل و پيشگيري بيماري‌ها (CDC) حاکي از آن است که درصد قابل توجهي از مردان از وضعيت سلامت و عوامل خطرزاي خود آگاهي نداشته و پوشش بيمه‌اي مناسبي ندارند (جدول 1).
شرح حال
شرح حال پزشکي مردان بزرگسال بايد شامل سوابق پزشکي و جراحي بوده و همچنين داروهاي مصرفي کنوني و حساسيت‌هاي فرد را نيز دربرگيرد. سابقه خانوادگي بيماري‌هاي مزمن و سرطان‌ها بايد ثبت شود. پرسش از سوابق اجتماعي بايد متمرکز بر خطرات ناشي از شيوه زندگي باشد که به عوارض و مرگ‌و‌مير مي‌انجامند مانند سوءمصرف مواد، عوامل خطرزاي عفونت‌هاي آميزشي و عادات غذايي و فعاليتي فعلي فرد (جدول 2).
سوءمصرف مواد
در هر بار ويزيت بايد از مصرف تنباکو و الکل سوال شود؛ در حال حاضر مدارک کافي در رابطه با غربالگري از نظر مصرف مواد مخدر در دست نيست. توصيه مي‌شود از چهارچوب مشاوره رفتاري براي مشاوره با بيماران در رابطه با ترک سيگار استفاده شود: 1) سوال از مصرف تنباکو؛ 2) توصيه روشن و مستقيم به ترک؛ 3) ارزيابي تمايل بيمار به ترک؛ 4) کمک به بيمار در ترک؛ و 5) ترتيب دادن جلسات پيگيري و حمايت. غربالگري از نظر مصرف الکل به خوبي مي‌تواند مرداني را که مقدار و الگوي مصرف آنان با مصاديق وابستگي به الکل مطابقت دارد و آنها را در معرض خطر بالاي عوارض و مرگ‌و‌مير ناشي از آن و تصادفات قرار مي‌دهد، شناسايي نمايد. پرسش‌نامه کيج (CAGE) (احساس نياز به کم کردن مصرف، انزجار از نقد شدن، احساس گناه از نوشيدن و نياز به مصرف الکل در صبحدم) متداول‌ترين روش غربالگري براي سوءمصرف الکل و يا وابستگي به آن در مراقبت‌هاي اوليه است. ميزان مصرف خطرناک براي مردان بيش از 14 واحد الکل در هفته و يا بيش از 4 واحد در هر بار نوشيدن تعريف مي‌شود.
عفونت‌هاي آميزشي
عوامل خطرزاي براي عفونت‌هاي آميزشي(2) (STI) (مثلا شرکاي جنسي متعدد، مقاربت محافظت نشده، رابطه جنسي مرد با مرد) بايد مدنظر باشد تا غربالگري در افراد مورد نظر صورت گيرد. نشان داده شده که مشاوره رفتاري مجدانه به منظور جلوگيري از اين عفونت‌ها در مردان در معرض خطر، در صورتي‌که در چندين جلسه گروهي و به مدت 9-3 ساعت صورت پذيرد، اثربخش خواهد بود؛ تک‌جلسه‌هاي کمتر از 30 دقيقه هيچ سودي نداشته‌اند. غربالگري ويروس نقص ايمني انساني بايد در افرادي که هيچ عامل خطر فردي نداشته‌اند ولي در شرايط باليني پرخطر يا با شيوع بالا ويزيت مي‌شوند (مانند درمانگاه‌هاي STI، مراکز اصلاحي، پناهگاه‌هاي افراد بي‌خانمان، درمانگاه‌هاي سل، درمانگاه‌هاي سلامتي نوجوانان با شيوع بالاي STI و درمانگاه‌هاي مخصوص مرداني که با مردان رابطه جنسي دارند) نيز به‌طور روتين انجام شود. خلاصه‌اي از توصيه‌هاي USPSTF و CDC در رابطه با غربالگري STI در اين آدرس در دسترس است:
http://www.aafp.org/afp/2008/0315/p819.html.
افسردگي
اگرچه ميزان افسردگي در زنان در مقايسه با مردان بالاتر است، بسياري از مردان مبتلا به دليل عدم تمايل به مراجعه و مطرح نمودن علايم خود تشخيص داده نمي‌شوند. عواملي که بر خطر ابتلا به افسردگي مي‌افزايند عبارتند از: ساير اختلالات رواني همزمان (شامل سوءمصرف مواد و الکل)، سابقه خانوادگي افسردگي، بيماري‌هاي مزمن، بي‌کاري و شرايط اقتصادي اجتماعي نامطلوب.
معاينه باليني
اجزاي مبتني بر شواهد در معاينه فيزيکي مردان سالم شامل اندازه‌گيري فشارخون و غربالگري شاخص توده بدن(3) (BMI) است (جدول 3).
غربالگري براي فشارخون
تعريف پرفشاري خون عبارت است از فشارخون سيستولي 140 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر يا فشارخون دياستولي 90 ميلي‌متر جيوه يا بالاتر. اين تشخيص تنها پس از دو يا چندين بار مشاهده فشارخون بالا در بازه زماني يک تا چند هفته اطلاق مي‌گردد. USPSTF بيان مي‌کند که در بيماران مبتلا به پرفشاري خون بايد در اتخاذ تصميمات درماني، خطر کلي بيماري‌هاي قلبي - عروقي (وضعيت سيگار کشيدن، ديابت، اختلالات چربي، سن، جنس، شيوه زندگي کم تحرک و چاقي) در نظر گرفته شود. محاسبه‌گر خطر فرامينگهام(4) را مي‌توان به‌منظور محاسبه خطر 10 ساله حوادث قلبي - عروقي در مردان 20 ساله و بالاتر که بيماري قلبي - عروقي يا ديابت ندارند، به کار برد.
غربالگري BMI
بايد در هر بار ويزيت، قد و وزن اندازه‌گيري شود. همچنين پزشکان مي‌توانند اندازه دور کمر را نيز در بعضي مردان محاسبه کنند. اندازه‌هاي بالاتر از 40 اينچ (6/101 سانتي‌متر) با افزايش خطر ابتلا به ديابت نوع 2، اختلالات چربــي، فشارخــون بالا و بيمــاري‌هاي قلبي - عروقي در مـردان با شاخص توده بدن 9/34- 25 همراهي دارد. در مردان با BMI برابر با 35 يا بيشتر، اضافه نمودن اندازه دور کمر نسبت به خود BMI به تنهايي از ارزش پيش‌بيني‌کننده کمتري براي بيماري‌هاي قلبي - عروقي برخوردار است. اندازه دور کمر در مردان آسيايي و سياه‌پوست نسبت به BMI، شاخص بهتري براي بيماري‌هاي قلبي - عروقي است.
غربالگري بيماري‌هاي مزمن
ديابت
سيزده ميليون نفر از مردان بالاي 20 سال در ايالات متحده (تقريبا يکي از هر هشت نفر) مبتلا به ديابت هستند. ديابت معادل خطر ابتلاي قلبي - عروقي در نظر گرفته مي‌شود زيرا دربردارنده افزايش خطر 10 ساله است. انجمن ديابت آمريکا (ADA) اين بيماري را اين‌طور تعريف مي‌کنند: سطح هموگلوبين A1C حداقل 5/6% ؛ قنـد خـون ناشتاي بالاتـر از mg/dL 126؛ قند خون بالاي mg/dL200، 2 ساعت پس از خوردن 75 گرم گلوکز؛ علايم هيپرگليسمي کنترل نشده (مثلا پرادراري، پرنوشي، پرخوري) و قند خون تصادفي بالاي mg/dL200. توصيه USPSTF بر غربالگري ديابت در مرداني است که فشارخون دايمي بالاتر از mmHg80/135 دارند.
اختلالات چربي
مردان 35 سال به بالا و مردان 34-20 ساله‌اي که عوامل خطرزاي قلبي - عروقي ديگري دارند، بايد از نظر اختلالات چربي غربالگري شوند. وضعيت ليپوپروتئين ناشتا آزمون غربالگري ارجح است. براي نمونه‌هاي غيرناشتا، اندازه‌گيري ميزان کلسترول تام و کلسترول ليپوپروتئين پرچگال (HDL) توصيه مي‌شود. فواصل بهينه براي غربالگري مشخص نيست و هيچ سني براي پايان غربالگري مطرح نشده است.
آنوريسم آئورت شکمي
آنوريسم آئورت شکمي(5) (AAA) در 10% -5% از مردان 79-65 ساله رخ مي‌دهد. ميزان مرگ‌و‌مير به دنبال شکافت و پارگي در مرداني که به بيمارستان مي‌رسند به 80% مي‌رسد و در مرداني که تحت جراحي اورژانس قرار مي‌گيرند 50% خواهد بود. عوامل خطرزا عبارتند از: سيگار، فشارخون بالا، اختلالات چربي، سابقه فاميلي و آترواسکلروز. کشيدن سيگار عامل خطرزايي است که بيشترين ارتباط را با AAA دارد (1/5=OR) و عامل 75% آنوريسم‌هاي با اندازه حداقل 4 سانتي‌متر به‌شمار مي‌رود. بين 19% -12% از اقوام درجه يک مردان مبتلا به AAA به آنوريسم مبتلا خواهند شد. تنها 30% از AAAهاي بدون علامت با معاينه فيزيکي شناسايي مي‌شوند که حساسيت و اختصاصي بودن آن به ترتيب 68% و 75% است.
نهاد USPSTF توصيه مي‌کند مردان 75-65 ساله‌اي که هرگونه سابقه مصرف سيگار دارند، بايد يک بار با سونوگرافي از نظر AAA غربالگري شوند زيرا کارآزمايي‌هاي تصادفي نشان داده‌اند که فوايد غربالگري و ترميم جراحي در اين گروه پرخطر بر مضرات آن برتري دارد. يک کارآزمايي نشان داده است که 349 غربالگري لازم است تا از يک مرگ مرتبط با AAA در طول 3/4 سال جلوگيري شود.
پوکي استخوان
با اين که USPSTF شواهد موجود در زمينه لزوم غربالگري پوکي استخوان در مردان را ناکافي مي‌داند، بيان مي‌دارد که اگر سود و زيان نسبي درمان پوکي استخوان در مردان و زنان برابر باشد، مرداني بيشترين سود را از غربالگري خواهند برد که خطر 10 ساله شکستگي‌هاي پوکي استخواني در آنان برابر يا بيشتر از زنان سفيدپوست 65 ساله بدون ساير عوامل خطرزا باشد. بنياد ملي پوکي استخوان سنجش تراکم معدني استخوان در تمام مردان بالاي 70 سال و مردان 69-50 ساله با عوامل خطرزاي ديگر را توصيه مي‌کند. موسسه مومي پزشکي نيز توصيه مي‌کند مردان 70-19 ساله بايد روزانه 1000 ميلي‌گرم کلسيم و IU 600 ويتامين D مصرف کنند؛ همچنين مردان 71 سال به بالا بايد روزانه 1200 ميلي‌گرم کلسيم و IU 800 ويتامين D در رژيم‌غذايي خود داشته باشند و در صورت عدم دستيابي به اين اهداف با رژيم غذايي از مکمل‌ها بهره گيرند.
بيماري انسدادي مزمن ريه
نهاد USPSTF غربالگري مردان براي بيماري انسدادي مزمن ريه با کمک اسپيرومتري را نادرست مي‌داند. مردان مبتلا به اين بيماري شامل موارد خفيف تا متوسط، از ترک سيگار و واکسيناسيون ساليانه آنفولانزا سود مي‌برند. اگرچه شواهد متوسطي در دست است که واکسيناسيون آنفولانزا منجر به کاهش تعداد دفعات عود بيماري مي‌شود، هيچ مطالعه‌اي اثر احتمالي اسپيرومتري بر افزايش ميزان واکسيناسيون آنفولانزا را بررسي نکرده است.
غربالگري سرطان‌ها
نهاد USPSTF غربالگري براي سرطان بيضه در مردان نوجوان و بزرگسال را توصيه نمي‌کند (جدول 4) زيرا بروز آن کم است و درمان‌هاي موجود حتي در مراحل پيشرفته نيز موثر هستند؛ لذا فايده تشخيص زودرس کمتر بوده و احتمالا در مقايسه با مضرات نتايج مثبت کاذب و مداخلات غيرضروري براي شرايط خوش‌خيم ناچيز است. شواهد موجود براي ارزيابي فوايد در مقايسه با مضرات معاينه کامل پوستي توسط پزشک مراقبت‌هاي اوليه يا معاينه پوستي توسط خود بيماران به منظور تشخيص زودرس سرطان‌هاي پوستي در مردان کافي نيست.
سرطان پروستات
تناقض‌هاي قابل توجهي در زمينه غربالگري سرطان پروستات در مراقبت‌هاي اوليه وجود دارد. اندازه‌گيري سطح سرمي آنتي‌ژن اختصاصي پروستات (PSA) شايع‌ترين روش براي تشخيص سرطان پروستات است، اما نسبتي از سرطان‌هاي پروستات مهم از نظر باليني که با آن شناسايي مي‌شوند مشخص نيست. خطر ابتلا به سرطان پروستات در طول عمر 16% است و خطر مرگ ناشي از آن نيز در طول عمر 4/3% است. تحليل زيرگروهي انجام شده در يکي از کارآزمايي‌هاي تصادفيشده شاهددار بزرگ نشان داد که غربالگري با PSA مي‌تواند مرگ‌و‌مير را کاهش دهد (تعداد غربالگري لازم براي جلوگيري از يک مرگ مرتبط با سرطان پروستات = 1410). اخيرا USPSTF پيش‌نويس راهکاري را منتشر کرده است که غربالگري با PSA را در مردان در تمام سنين توصيه نمي‌کند و معتقد است مضرات ناشي از غربالگري و درمان بيش از حد بر فوايد بالقوه آن برتري دارد. نظر متخصصين انجمن اورولوژي آمريکا و اطلاعات به دست آمده از يک کارآزمايي بدون گروه شاهد بر اين نکته تاکيد دارد که انجام غربالگري سرطان پروستات بايد علاوه بر اندازه‌گيري PSA، شامل معاينه مقعدي با انگشت نيز باشد که ميزان شناسايي بيماري را نسبت به انجام هر يک به تنهايي افزايش مي‌دهد.
سرطان‌هاي کولورکتال
روز به روز بر محبوبيت کولونوسکوپي به‌عنوان روش انتخابي براي غربالگري سرطان‌هاي کولورکتال افزوده مي‌شود، اما کارآزمايي تصادفيشده شاهدداري که به مقايسه سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير، کولونوسکوپي و بررسي خون مخفي مدفوع (FOBT) با تکيه بر نتايج قابل تعريف مرگ‌و‌مير ناشي از سرطان يا ناشي از تمام علل بپردازد در دست نيست. هيچ کارآزمايي باليني کولونوسکوپي را با ساير روش‌هاي غربالگري يا عدم غربالگري مقايسه نکرده است و ساير مطالعات مشاهده‌اي صورت گرفته نشان مي‌دهند که با توجه به خطرات بيشتر مرتبط با فرآيند بي‌هوشي نسبي در کولونوسکوپي، چه بسا در رابطه با سودمندي بيشتر آن در مقايسه با ساير روش‌ها اغراق شده است. مطالعه‌اي که به ارزيابي ميزان تشخيص سرطان‌هاي کولورکتال مي‌پردازد، تخمين زده است که اگر 10,000 نفر غربالگري شوند؛ سيگموييدوسکوپي 168 مورد نئوپلاسم پيشرفته را شناسايي مي‌کند در حالي که اين رقم براي کولونوسکوپي 191 مورد است.
يک تحليل کلي نشان داده است که آزمون خون مخفي مدفوع منجر به 13% کاهش نسبي در مرگ‌و‌مير مرتبط با سرطان کولورکتال شده است و براي دستيابي به اين مقدار، غربالگري 833 نفر در طول 2 سال ضروري است؛ اين روش ميزان مرگ‌و‌مير مرتبط با تمام علل را کاهش نمي‌دهد. روش‌هاي آزمون خون مخفي مدفوع با گاياک و بررسي ايمونوشيمي مدفوع از حساسيت مشابهي برخوردارند (82% در برابر 62% ) اما حساسيت آنها در تشخيص آدنوم‌ها پايين است (30% در برابر 41% ). بررسي DNA مدفوع نيز نسبت به آزمون خون مخفي مدفوع نتايج مثبت کاذب بيشتري خواهد داشت (16% در برابر 5% ). CTکولونوگرافي کامپيوتري در تشخيص موارد منفي، 88% اختصاصي است اما يکي از هر 25 ضايعه پيشرفته را شناسايي نمي‌کند. نهاد USPSTF توصيه دارد که غربالگري سرطان‌هاي کولورکتال با يکي از روش‌هاي زير از 50 سالگي آغاز شده و حداقل تا سن 75 سالگي ادامه يابد: آزمون خون مخفي مدفوع با حساسيت بالا هر سال، سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير هر 5 سال همراه با آزمون خون مخفي مدفوع ساليانه يا کولونوسکوپي هر 10 سال.
ايمن‌سازي
دستورالعمل کنوني ايمن‌سازي ارايه شده از سوي کميته مراقبت‌هاي ايمني CDC به‌صورت اينترنتي در دسترس است(6). واکسيناسيون ساليانه آنفولانزا در تمام بزرگسالان توصيه مي‌شود. براي مردان زير 65 سال، واکسيناسيون با توکسوييد کزاز، توکسوييد ضعيف شده ديفتري و سياه سرفه بدون سلول (Tdap) صرف‌نظر از زمان طي شده از آخرين يادآور توصيه مي‌شود. همچنين واکسن Tdap نسبت به توکسوييد کزاز و ديفتري (Td) در مردان بالاي 65 سالي که با کودکان کمتر از يک سال تماس دارند ارجح است.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
مردان بزرگسال بايد در زمينه عادات شيوه زندگي شامل اين موارد مورد مشاوره قرار گيرند:
ترک سيگار
A
محدوديت مصرف الکل
B
کاهش خطر عفونت‌هاي آميزشي
C
غربالگري براي ويروس نقص ايمني انساني در مردان در معرض خطر
A
غربالگري اختلالات چربي در مردان 35 سال به بالا، و مردان جوان‌تر با عوامل خطرزاي قلبي - عروقي
A
غربالگري سرطان‌هاي کولورکتال از 50 سالگي و ادامه آن حداقل تا 75 سالگي
A
ايمن‌سازي متناسب با سن و سابقه قبلي، شامل توکسوييد کزاز، توکسوييد ضعيف شده ديفتري و يادآور بدون سلول سياه سرفه (Tdap)، صرف نظر از زمان طي شده از يادآور قبلي
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. آمار کنوني درباره سلامت مردان
48% به‌طور منظم ورزش نمي‌کنند. *
33% چاق هستند +
32% حداقل براي يک بار در سال گذشته در يک روز پنج واحد يا بيشتر الکل نوشيده‌اند.
31% بيماري فشارخون دارند.
22% سيگار مي‌کشند.
20% از مردان جوان‌تر از 65 سال بيمه سلامت ندارند.
12% وضعيت کلي سلامت خود را ضعيف ارزيابي مي‌کنند.
* - 18 ساله و بالاتر
+ - 20 ساله و بالاتر
جدول 2. راهکارهاي غربالگري خطرات شيوه زندگي در مردان
خطر
توصيه USPSTF/AAFP (رتبه‌بندي شواهد*)
ملاحظات
سوءمصرف الکل
غربالگري و انجام مداخلات مشاوره‌اي رفتاري به‌منظور کاهش سوءمصرف الکل (B).
پرسش از مصرف الکل براي تشخيص مرداني که بيش از 14 واحد در هفته يا 4 واحد در هر بار الکل مي‌نوشند؛
افسردگي
غربالگري تمام مردان در صورت وجود سيستم‌هاي حمايتي (B)؛
عدم غربالگري روتين در غير اين صورت (C).
----
رژيم سالم
ارايه مشاوره جدي رفتاري رژيم‌غذايي در افراد با اختلالات چربي و ساير عوامل خطرزاي قلبي - عروقي و بيماري‌هاي مزمن مرتبط با رژيم غذايي (رتبه‌بندي نشده).
دپارتمان سلامت و خدمات انساني ايالات متحده به کاهش مصرف چربي اشباع، کلسترول، سديم و شکر توصيه کرده است.
مصرف موادمخدر
شواهد براي ارزيابي فوايد و مضرات غربالگري روتين ناکافي است (I).
----
چاقي
غربالگري تمام مردان براي چاقي، و ارايه مشاوره جدي و مداخلات رفتاري براي کاهش وزن پايدار (B).
تشويق به کاهش وزن تدريجي و پايدار در افرادي که وزنشان بيش از وزن ايده‌آل براي قد آنهاست.
فعاليت فيزيکي
AAFP بر مطلوب بودن فعاليت فيزيکي واقف است، اما تاثير توصيه پزشک و مشاوره در اين راستا مشخص نيست.
CDC توصيه دارد که مردان هر هفته حداقل 250 دقيقه فعاليت هوازي متوسط و نيز ورزش‌هاي قدرتي دو بار در هفته داشته باشند.
عفونت‌هاي آميزشي
غربالگري و ارايه مشاوره جدي رفتاري به مردان در معرض خطر بالاي عفونت‌هاي آميزشي (B)، سيفليس (A) و ويروس نقص ايمني انساني (A).
شواهد براي ارزيابي فوايد و خطرات ارايه مشاوره رفتاري براي جلوگيري از عفونت‌هاي آميزشي به بزرگسالاني که در معرض خطر بالا نيستند ناکافي است.
شواهد براي ارزيابي فوايد و خطرات غربالگري مردان بدون علامت از نظر سوزاک يا کلاميديا، حتي در افراد پرخطر کافي نيست.
CDC توصيه دارد که تمام مردان 64 ساله و جوان‌تر صرف‌نظر از عوامل خطرزا از نظر ويروس نقص ايمني انساني حداقل يک بار غربالگري شوند.
مصرف دخانيات
پرسش درباره مصرف تنباکو و ارايه مداخله در جهت ترک (A).
جلسات مشاوره رفتاري کوتاه‌مدت و دارودرماني در افزايش کسري از سيگاري‌ها که موفق به ترک مي‌شوند و تا يک سال پاک مي‌مانند، موفق بوده است.
AAFP= آکادمي پزشکان خانواده آمريکا؛ USPSTF=کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده.
* - رتبه‌بندي شواهد: A= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن قابل توجه است. B = نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن متوسط است يا با قطعيت متوسط فوايد آن متوسط تا قابل توجه است. C = نهاد USPSTF انجام روتين اين کار را توصيه نمي‌کند؛ ممکن است برخي ملاحظات بر انجام آن در بعضي افراد دلالت کنند؛ حداقل با قطعيت متوسط مي‌توان گفت فايده آن اندک است. D = نهاد USPSTF اين کار را توصيه نمي‌کند؛ با قطعيت متوسط يا بالا مي‌توان گفت که سودي وجود ندارد يا مضرات آن بيشتر از فوايدش است. I = نهاد USPSTF معتقد است که شواهد کنوني براي بررسي فوايد و مضرات آن ناکافي است؛ شواهدي در دست نيست، يا کيفيت پاييني دارد، يا متناقض است و نمي‌توان برتري فوايد يا مضرات را تعيين نمود.
جدول 3. راهکارهاي غربالگري براي بيماري‌هاي مزمن در مردان
بيماري
توصيه USPSTF/AAFP (رتبه‌بندي شواهد*)
ساير راهکارها
آنوريسم آئورت شکمي
يک نوبت غربالگري در مردان 65 تا 75 ساله با سونوگرافي در صورت وجود سابقه خانوادگي يا سابقه مصرف حداقل 100 نخ سيگار در عمر خود (B)
هيچ توصيه‌اي به نفع يا برضد غربالگري مردان 65 تا 75 ساله‌اي که هرگز سيگار نکشيده‌اند وجود ندارد (C)
NA
بيماري مزمن انسدادي ريه
غربالگري بزرگسالان با اسپيرومتري انجام نشود (D)
NA
اختلالات چربي
غربالگري مردان 35 ساله و بيشتر (A) و مردان 20 تا 34 ساله با عوامل خطرزاي قلبي - عروقي (B)
توصيه برنامه آموزش ملي کلسترول- هيات درمان بزرگسالان III: بر غربالگري وضعيت ليپوپروتئين ناشتا هر 5 سال است
پرفشاري خون
غربالگري مردان 18 سال به بالا؛ شواهد براي تعيين فواصل بهينه غربالگري وجود ندارد (A)
هفتمين گزارش کميته مشترک ملي پيشگيري، تشخيص، ارزيابي و درمان فشار خون بالا توصيه مي‌کند غربالگري هر 2 سال در افراد با فشار خون کمتر از mmHg80/120 و هر سال در افراد با فشارخون بين 80/120 تا 89/139 ميلي‌متر جيوه انجام شود
چاقي (شاخص توده بدن بالاتر از Kg/m2 30)
غربالگري تمام مردان و ارايه مشاوره و مداخله رفتاري به منظور کاهش وزن پايدار در مردان با شاخص توده بدن 30-25 (I)
NA
پوکي استخوان
شواهد براي ارزيابي فوايد و خطرات غربالگري کافي نيست (I)؛ مرداني که با بيشترين احتمال از غربالگري سود مي‌برند داراي خطر 10 ساله شکستگي بر اثر پوکي استخوان برابر يا بيشتر از زنان سفيدپوست 65 ساله‌اي هستند که هيچ عامل خطرزاي ديگري ندارند
بنياد ملي پوکي استخوان توصيه مي‌کند آزمون تراکم معدني استخوان در تمام مردان بالاي 70 سال و مردان 50 تا 69 ساله با ساير عوامل خطرزا انجام شود
ديابت نوع 2
غربالگري مردان با فشارخون پايدار بالاتر از mmHg80/135 (B)
شواهد براي ارزيابي فوايد و مضرات غربالگري مردان بدون علامت با فشارخون کمتر از mmHg80/135 کافي نيست (I)
انجمن ديابت آمريکا توصيه مي‌کند غربالگري در تمام مردان بالاي 45 سال بدون علامتي که شاخص توده بدن بالاي 25 و عوامل خطرزاي قلبي - عروقي دارند انجام شود
AAFP= آکادمي پزشکان خانواده آمريکا؛ NA= در دست نيست؛ USPSTF=کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده.
* رتبه‌بندي شواهد: A= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن قابل توجه است. B= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن متوسط است يا با قطعيت متوسط فوايد آن متوسط تا قابل توجه است. C= نهاد USPSTF انجام روتين اين کار را توصيه نمي‌کند؛ ممکن است برخي ملاحظات بر انجام آن در بعضي افراد دلالت کنند؛ حداقل با قطعيت متوسط مي‌توان گفت فايده آن اندک است. D= نهاد USPSTF اين کار را توصيه نمي‌کند؛ با قطعيت متوسط يا بالا مي‌توان گفت که سودي وجود ندارد يا مضرات آن بيشتر از فوايدش است. I= نهاد USPSTF معتقد است که شواهد کنوني براي بررسي فوايد و مضرات آن ناکافي است؛ شواهدي در دست نيست، يا کيفيت پاييني دارد، يا متناقض است و نمي‌توان برتري فوايد يا مضرات را تعيين نمود.
جدول 4. راهکارهاي غربالگري سرطان در مردان
نوع سرطان
توصيه USPSTF/AAFP (رتبه‌بندي شواهد*)
ساير راهکارها
کولورکتال
شروع غربالگري در مردان با خطر متوسط در 50 سالگي و ادامه تا 75 سالگي؛ توصيه به بررسي خون مخفي مدفوع هر ساله يا سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير هر 5 سال يا کولونوسکوپي هر 10 سال (A).
کالج گوارش آمريکا برکولونوسکوپي به‌عنوان روش ارجح غربالگري تاکيد دارد و باريم انما با کنتراست مضاعف را پيشنهاد نمي‌کند.
توصيه‌هاي جامعه ســرطان آمريکا مطابــق با USPSTF و AAFP است، امــا CTکولونوگرافي کامپيوتري هر 5 سال يا بررسي ايمونوشيمي مدفوع هر ساله يا بررسي DNA مدفوع را نيز مطرح مي‌کند (فواصل آن هنوز مشخص نيست)
پروستات
عدم غربالگري با PSA در هر سني زيرا مضرات آن بيش از فوايدش است (D؛ پيش‌نويس راهکار).
مردان بالاي 75 سال نبايد غربالگري شوند زيرا مضرات آن بيش از فوايدش است (D).
انجمن اورولوژي آمريکا توصيه مي‌کند ارزيابي PSA و معاينه مقعدي با انگشت به مردان با آگاهي مناسب و بالاي 40 سال پيشنهاد شده و تا زماني که بقاي تخميني کمتر از 10 سال نيست، ادامه يابد.
جامعه سرطان آمريکا توصيه مي‌کند خطرات و فوايد غربالگري بــراي مـردان 75-50 ساله گفته شود، غربالگري مردان سياه‌پوست و افراد با سابقه ابتلاي اقوام درجه يک قبل از 65 سالگي به سرطان پروستات، در 45 سالگي آغاز شود.
ساير غربالگري‌ها عبارتند از مقادير PSA متناسب با سن، مقدار PSA آزاد، سرعت و زمان دوبرابر شدن PSA. هنوز هيچ مدرکي وجود ندارد که اين روش‌ها، نتيجه نهايي را بهبود بخشند.
پوست
شواهد کافي براي ارزيابي فوايد در برابر مضرات معاينه کامل پوست بدن يا معاينه فردي توسط خود بيمار به منظور تشخيص زودرس سرطان پوست در دست نيست (I؛ 2009).
NA
بيضه
عدم غربالگري باليني يا معاينه روتين (D).
موسسه ملي سرطان بيان مي‌دارد که غربالگري منجر به فرآيندهاي تشخيصي اضافي و عوارض ناخواسته مي‌گردد.
AAFP= آکادمي پزشکان خانواده آمريکا؛ NA= در دست نيست؛ PSA= آنتي‌ژن اختصاصي پروستات؛ USPSTF= کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده.
* - رتبه‌بندي شواهد: A= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن قابل‌توجه است. B= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن متوسط است يا با قطعيت متوسط فوايد آن متوسط تا قابل‌توجه است. C= نهاد USPSTF انجام روتين اين کار را توصيه نمي‌کند؛ ممکن است برخي ملاحظات بر انجام آن در بعضي افراد دلالت کنند؛ حداقل با قطعيت متوسط مي‌توان گفت فايده آن اندک است. D= نهاد USPSTF اين کار را توصيه نمي‌کند؛ با قطعيت متوسط يا بالا مي‌توان گفت که سودي وجود ندارد يا مضرات آن بيشتر از فوايدش است. I= نهاد USPSTF معتقد است که شواهد کنوني براي بررسي فوايد و مضرات آن ناکافي است؛ شواهدي در دست نيست، يا کيفيت پاييني دارد، يا متناقض است و نمي‌توان برتري فوايد يا مضرات را تعيين نمود.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57484&Title=%D9%85%D8%B9%D8%A7%D9%8A%D9%86%D9%87%20%D8%A 8%D8%A7%D9%84%D9%8A%D9%86%D9%8A%20%D8%AF%D8%B1%20% D9%85%D8%B1%D8%AF%D8%A7%D9%86%20%D8%B3%D8%A7%D9%84 %D9%85&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۱، دکتر محمد بیگلری
هدف از معاينه باليني مردان سالم، ارايه رهنمودهاي مبتني بر شواهد به منظور ارتقاي سطح سلامت و تندرستي، پيشگيري از عوارض و مرگ‌و‌مير ناشي از بيماري‌هاي مزمن و غربالگري و ايمن‌سازي متناسب با سن است. مسووليت اوليه ارايه راهکارهاي پيشگيري با کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده (USPSTF) است که سياست‌هاي باليني آکادمي پزشکان خانواده آمريکا را تعيين مي‌کند. راهکارهاي ارايه شده از سوي گروه‌هاي تخصصي ممکن است حاوي راهنمايي‌هاي تکميلي باشد اما گاهي توصيه‌هاي متناقضي را شامل مي‌شود. تاکنون توافق همگاني بر تعداد دفعات مطلوب معاينه باليني در مردان سالم به دست نيامده است.
درگيري‌هاي اجتماعي مردان در کنار چالش‌هاي موجود در دستيابي به مراقبت‌هاي بهداشتي، مشکلات قابل‌توجهي را در زمينه آگاهي از زمان مناسب براي رجوع به خدمات پيشگيري در آنان ايجاد کرده است. در سال 2007 ميلادي، تعداد مردان 65-15ساله‌اي که براي دستيابي به اين خدمات به پزشک عمومي مراجعه کرده بودند در مقايسه با زنان به مراتب کمتر بود (15% در برابر 44% ). تقريبا از هر سه مرد يک نفر، پزشک مشخصي ندارد؛ در حالي که در ميان زنان اين رقم يک نفر از هر پنج زن مي‌باشد. اطلاعات به دست آمده از مراکز کنترل و پيشگيري بيماري‌ها (CDC) حاکي از آن است که درصد قابل توجهي از مردان از وضعيت سلامت و عوامل خطرزاي خود آگاهي نداشته و پوشش بيمه‌اي مناسبي ندارند (جدول 1).
شرح حال
شرح حال پزشکي مردان بزرگسال بايد شامل سوابق پزشکي و جراحي بوده و همچنين داروهاي مصرفي کنوني و حساسيت‌هاي فرد را نيز دربرگيرد. سابقه خانوادگي بيماري‌هاي مزمن و سرطان‌ها بايد ثبت شود. پرسش از سوابق اجتماعي بايد متمرکز بر خطرات ناشي از شيوه زندگي باشد که به عوارض و مرگ‌و‌مير مي‌انجامند مانند سوءمصرف مواد، عوامل خطرزاي عفونت‌هاي آميزشي و عادات غذايي و فعاليتي فعلي فرد (جدول 2).
سوءمصرف مواد
در هر بار ويزيت بايد از مصرف تنباکو و الکل سوال شود؛ در حال حاضر مدارک کافي در رابطه با غربالگري از نظر مصرف مواد مخدر در دست نيست. توصيه مي‌شود از چهارچوب مشاوره رفتاري براي مشاوره با بيماران در رابطه با ترک سيگار استفاده شود: 1) سوال از مصرف تنباکو؛ 2) توصيه روشن و مستقيم به ترک؛ 3) ارزيابي تمايل بيمار به ترک؛ 4) کمک به بيمار در ترک؛ و 5) ترتيب دادن جلسات پيگيري و حمايت. غربالگري از نظر مصرف الکل به خوبي مي‌تواند مرداني را که مقدار و الگوي مصرف آنان با مصاديق وابستگي به الکل مطابقت دارد و آنها را در معرض خطر بالاي عوارض و مرگ‌و‌مير ناشي از آن و تصادفات قرار مي‌دهد، شناسايي نمايد. پرسش‌نامه کيج (CAGE) (احساس نياز به کم کردن مصرف، انزجار از نقد شدن، احساس گناه از نوشيدن و نياز به مصرف الکل در صبحدم) متداول‌ترين روش غربالگري براي سوءمصرف الکل و يا وابستگي به آن در مراقبت‌هاي اوليه است. ميزان مصرف خطرناک براي مردان بيش از 14 واحد الکل در هفته و يا بيش از 4 واحد در هر بار نوشيدن تعريف مي‌شود.
عفونت‌هاي آميزشي
عوامل خطرزاي براي عفونت‌هاي آميزشي(2) (STI) (مثلا شرکاي جنسي متعدد، مقاربت محافظت نشده، رابطه جنسي مرد با مرد) بايد مدنظر باشد تا غربالگري در افراد مورد نظر صورت گيرد. نشان داده شده که مشاوره رفتاري مجدانه به منظور جلوگيري از اين عفونت‌ها در مردان در معرض خطر، در صورتي‌که در چندين جلسه گروهي و به مدت 9-3 ساعت صورت پذيرد، اثربخش خواهد بود؛ تک‌جلسه‌هاي کمتر از 30 دقيقه هيچ سودي نداشته‌اند. غربالگري ويروس نقص ايمني انساني بايد در افرادي که هيچ عامل خطر فردي نداشته‌اند ولي در شرايط باليني پرخطر يا با شيوع بالا ويزيت مي‌شوند (مانند درمانگاه‌هاي STI، مراکز اصلاحي، پناهگاه‌هاي افراد بي‌خانمان، درمانگاه‌هاي سل، درمانگاه‌هاي سلامتي نوجوانان با شيوع بالاي STI و درمانگاه‌هاي مخصوص مرداني که با مردان رابطه جنسي دارند) نيز به‌طور روتين انجام شود. خلاصه‌اي از توصيه‌هاي USPSTF و CDC در رابطه با غربالگري STI در اين آدرس در دسترس است:
http://www.aafp.org/afp/2008/0315/p819.html.
افسردگي
اگرچه ميزان افسردگي در زنان در مقايسه با مردان بالاتر است، بسياري از مردان مبتلا به دليل عدم تمايل به مراجعه و مطرح نمودن علايم خود تشخيص داده نمي‌شوند. عواملي که بر خطر ابتلا به افسردگي مي‌افزايند عبارتند از: ساير اختلالات رواني همزمان (شامل سوءمصرف مواد و الکل)، سابقه خانوادگي افسردگي، بيماري‌هاي مزمن، بي‌کاري و شرايط اقتصادي اجتماعي نامطلوب.
معاينه باليني
اجزاي مبتني بر شواهد در معاينه فيزيکي مردان سالم شامل اندازه‌گيري فشارخون و غربالگري شاخص توده بدن(3) (BMI) است (جدول 3).
غربالگري براي فشارخون
تعريف پرفشاري خون عبارت است از فشارخون سيستولي 140 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر يا فشارخون دياستولي 90 ميلي‌متر جيوه يا بالاتر. اين تشخيص تنها پس از دو يا چندين بار مشاهده فشارخون بالا در بازه زماني يک تا چند هفته اطلاق مي‌گردد. USPSTF بيان مي‌کند که در بيماران مبتلا به پرفشاري خون بايد در اتخاذ تصميمات درماني، خطر کلي بيماري‌هاي قلبي - عروقي (وضعيت سيگار کشيدن، ديابت، اختلالات چربي، سن، جنس، شيوه زندگي کم تحرک و چاقي) در نظر گرفته شود. محاسبه‌گر خطر فرامينگهام(4) را مي‌توان به‌منظور محاسبه خطر 10 ساله حوادث قلبي - عروقي در مردان 20 ساله و بالاتر که بيماري قلبي - عروقي يا ديابت ندارند، به کار برد.
غربالگري BMI
بايد در هر بار ويزيت، قد و وزن اندازه‌گيري شود. همچنين پزشکان مي‌توانند اندازه دور کمر را نيز در بعضي مردان محاسبه کنند. اندازه‌هاي بالاتر از 40 اينچ (6/101 سانتي‌متر) با افزايش خطر ابتلا به ديابت نوع 2، اختلالات چربــي، فشارخــون بالا و بيمــاري‌هاي قلبي - عروقي در مـردان با شاخص توده بدن 9/34- 25 همراهي دارد. در مردان با BMI برابر با 35 يا بيشتر، اضافه نمودن اندازه دور کمر نسبت به خود BMI به تنهايي از ارزش پيش‌بيني‌کننده کمتري براي بيماري‌هاي قلبي - عروقي برخوردار است. اندازه دور کمر در مردان آسيايي و سياه‌پوست نسبت به BMI، شاخص بهتري براي بيماري‌هاي قلبي - عروقي است.
غربالگري بيماري‌هاي مزمن
ديابت
سيزده ميليون نفر از مردان بالاي 20 سال در ايالات متحده (تقريبا يکي از هر هشت نفر) مبتلا به ديابت هستند. ديابت معادل خطر ابتلاي قلبي - عروقي در نظر گرفته مي‌شود زيرا دربردارنده افزايش خطر 10 ساله است. انجمن ديابت آمريکا (ADA) اين بيماري را اين‌طور تعريف مي‌کنند: سطح هموگلوبين A1C حداقل 5/6% ؛ قنـد خـون ناشتاي بالاتـر از mg/dL 126؛ قند خون بالاي mg/dL200، 2 ساعت پس از خوردن 75 گرم گلوکز؛ علايم هيپرگليسمي کنترل نشده (مثلا پرادراري، پرنوشي، پرخوري) و قند خون تصادفي بالاي mg/dL200. توصيه USPSTF بر غربالگري ديابت در مرداني است که فشارخون دايمي بالاتر از mmHg80/135 دارند.
اختلالات چربي
مردان 35 سال به بالا و مردان 34-20 ساله‌اي که عوامل خطرزاي قلبي - عروقي ديگري دارند، بايد از نظر اختلالات چربي غربالگري شوند. وضعيت ليپوپروتئين ناشتا آزمون غربالگري ارجح است. براي نمونه‌هاي غيرناشتا، اندازه‌گيري ميزان کلسترول تام و کلسترول ليپوپروتئين پرچگال (HDL) توصيه مي‌شود. فواصل بهينه براي غربالگري مشخص نيست و هيچ سني براي پايان غربالگري مطرح نشده است.
آنوريسم آئورت شکمي
آنوريسم آئورت شکمي(5) (AAA) در 10% -5% از مردان 79-65 ساله رخ مي‌دهد. ميزان مرگ‌و‌مير به دنبال شکافت و پارگي در مرداني که به بيمارستان مي‌رسند به 80% مي‌رسد و در مرداني که تحت جراحي اورژانس قرار مي‌گيرند 50% خواهد بود. عوامل خطرزا عبارتند از: سيگار، فشارخون بالا، اختلالات چربي، سابقه فاميلي و آترواسکلروز. کشيدن سيگار عامل خطرزايي است که بيشترين ارتباط را با AAA دارد (1/5=OR) و عامل 75% آنوريسم‌هاي با اندازه حداقل 4 سانتي‌متر به‌شمار مي‌رود. بين 19% -12% از اقوام درجه يک مردان مبتلا به AAA به آنوريسم مبتلا خواهند شد. تنها 30% از AAAهاي بدون علامت با معاينه فيزيکي شناسايي مي‌شوند که حساسيت و اختصاصي بودن آن به ترتيب 68% و 75% است.
نهاد USPSTF توصيه مي‌کند مردان 75-65 ساله‌اي که هرگونه سابقه مصرف سيگار دارند، بايد يک بار با سونوگرافي از نظر AAA غربالگري شوند زيرا کارآزمايي‌هاي تصادفي نشان داده‌اند که فوايد غربالگري و ترميم جراحي در اين گروه پرخطر بر مضرات آن برتري دارد. يک کارآزمايي نشان داده است که 349 غربالگري لازم است تا از يک مرگ مرتبط با AAA در طول 3/4 سال جلوگيري شود.
پوکي استخوان
با اين که USPSTF شواهد موجود در زمينه لزوم غربالگري پوکي استخوان در مردان را ناکافي مي‌داند، بيان مي‌دارد که اگر سود و زيان نسبي درمان پوکي استخوان در مردان و زنان برابر باشد، مرداني بيشترين سود را از غربالگري خواهند برد که خطر 10 ساله شکستگي‌هاي پوکي استخواني در آنان برابر يا بيشتر از زنان سفيدپوست 65 ساله بدون ساير عوامل خطرزا باشد. بنياد ملي پوکي استخوان سنجش تراکم معدني استخوان در تمام مردان بالاي 70 سال و مردان 69-50 ساله با عوامل خطرزاي ديگر را توصيه مي‌کند. موسسه مومي پزشکي نيز توصيه مي‌کند مردان 70-19 ساله بايد روزانه 1000 ميلي‌گرم کلسيم و IU 600 ويتامين D مصرف کنند؛ همچنين مردان 71 سال به بالا بايد روزانه 1200 ميلي‌گرم کلسيم و IU 800 ويتامين D در رژيم‌غذايي خود داشته باشند و در صورت عدم دستيابي به اين اهداف با رژيم غذايي از مکمل‌ها بهره گيرند.
بيماري انسدادي مزمن ريه
نهاد USPSTF غربالگري مردان براي بيماري انسدادي مزمن ريه با کمک اسپيرومتري را نادرست مي‌داند. مردان مبتلا به اين بيماري شامل موارد خفيف تا متوسط، از ترک سيگار و واکسيناسيون ساليانه آنفولانزا سود مي‌برند. اگرچه شواهد متوسطي در دست است که واکسيناسيون آنفولانزا منجر به کاهش تعداد دفعات عود بيماري مي‌شود، هيچ مطالعه‌اي اثر احتمالي اسپيرومتري بر افزايش ميزان واکسيناسيون آنفولانزا را بررسي نکرده است.
غربالگري سرطان‌ها
نهاد USPSTF غربالگري براي سرطان بيضه در مردان نوجوان و بزرگسال را توصيه نمي‌کند (جدول 4) زيرا بروز آن کم است و درمان‌هاي موجود حتي در مراحل پيشرفته نيز موثر هستند؛ لذا فايده تشخيص زودرس کمتر بوده و احتمالا در مقايسه با مضرات نتايج مثبت کاذب و مداخلات غيرضروري براي شرايط خوش‌خيم ناچيز است. شواهد موجود براي ارزيابي فوايد در مقايسه با مضرات معاينه کامل پوستي توسط پزشک مراقبت‌هاي اوليه يا معاينه پوستي توسط خود بيماران به منظور تشخيص زودرس سرطان‌هاي پوستي در مردان کافي نيست.
سرطان پروستات
تناقض‌هاي قابل توجهي در زمينه غربالگري سرطان پروستات در مراقبت‌هاي اوليه وجود دارد. اندازه‌گيري سطح سرمي آنتي‌ژن اختصاصي پروستات (PSA) شايع‌ترين روش براي تشخيص سرطان پروستات است، اما نسبتي از سرطان‌هاي پروستات مهم از نظر باليني که با آن شناسايي مي‌شوند مشخص نيست. خطر ابتلا به سرطان پروستات در طول عمر 16% است و خطر مرگ ناشي از آن نيز در طول عمر 4/3% است. تحليل زيرگروهي انجام شده در يکي از کارآزمايي‌هاي تصادفيشده شاهددار بزرگ نشان داد که غربالگري با PSA مي‌تواند مرگ‌و‌مير را کاهش دهد (تعداد غربالگري لازم براي جلوگيري از يک مرگ مرتبط با سرطان پروستات = 1410). اخيرا USPSTF پيش‌نويس راهکاري را منتشر کرده است که غربالگري با PSA را در مردان در تمام سنين توصيه نمي‌کند و معتقد است مضرات ناشي از غربالگري و درمان بيش از حد بر فوايد بالقوه آن برتري دارد. نظر متخصصين انجمن اورولوژي آمريکا و اطلاعات به دست آمده از يک کارآزمايي بدون گروه شاهد بر اين نکته تاکيد دارد که انجام غربالگري سرطان پروستات بايد علاوه بر اندازه‌گيري PSA، شامل معاينه مقعدي با انگشت نيز باشد که ميزان شناسايي بيماري را نسبت به انجام هر يک به تنهايي افزايش مي‌دهد.
سرطان‌هاي کولورکتال
روز به روز بر محبوبيت کولونوسکوپي به‌عنوان روش انتخابي براي غربالگري سرطان‌هاي کولورکتال افزوده مي‌شود، اما کارآزمايي تصادفيشده شاهدداري که به مقايسه سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير، کولونوسکوپي و بررسي خون مخفي مدفوع (FOBT) با تکيه بر نتايج قابل تعريف مرگ‌و‌مير ناشي از سرطان يا ناشي از تمام علل بپردازد در دست نيست. هيچ کارآزمايي باليني کولونوسکوپي را با ساير روش‌هاي غربالگري يا عدم غربالگري مقايسه نکرده است و ساير مطالعات مشاهده‌اي صورت گرفته نشان مي‌دهند که با توجه به خطرات بيشتر مرتبط با فرآيند بي‌هوشي نسبي در کولونوسکوپي، چه بسا در رابطه با سودمندي بيشتر آن در مقايسه با ساير روش‌ها اغراق شده است. مطالعه‌اي که به ارزيابي ميزان تشخيص سرطان‌هاي کولورکتال مي‌پردازد، تخمين زده است که اگر 10,000 نفر غربالگري شوند؛ سيگموييدوسکوپي 168 مورد نئوپلاسم پيشرفته را شناسايي مي‌کند در حالي که اين رقم براي کولونوسکوپي 191 مورد است.
يک تحليل کلي نشان داده است که آزمون خون مخفي مدفوع منجر به 13% کاهش نسبي در مرگ‌و‌مير مرتبط با سرطان کولورکتال شده است و براي دستيابي به اين مقدار، غربالگري 833 نفر در طول 2 سال ضروري است؛ اين روش ميزان مرگ‌و‌مير مرتبط با تمام علل را کاهش نمي‌دهد. روش‌هاي آزمون خون مخفي مدفوع با گاياک و بررسي ايمونوشيمي مدفوع از حساسيت مشابهي برخوردارند (82% در برابر 62% ) اما حساسيت آنها در تشخيص آدنوم‌ها پايين است (30% در برابر 41% ). بررسي DNA مدفوع نيز نسبت به آزمون خون مخفي مدفوع نتايج مثبت کاذب بيشتري خواهد داشت (16% در برابر 5% ). CTکولونوگرافي کامپيوتري در تشخيص موارد منفي، 88% اختصاصي است اما يکي از هر 25 ضايعه پيشرفته را شناسايي نمي‌کند. نهاد USPSTF توصيه دارد که غربالگري سرطان‌هاي کولورکتال با يکي از روش‌هاي زير از 50 سالگي آغاز شده و حداقل تا سن 75 سالگي ادامه يابد: آزمون خون مخفي مدفوع با حساسيت بالا هر سال، سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير هر 5 سال همراه با آزمون خون مخفي مدفوع ساليانه يا کولونوسکوپي هر 10 سال.
ايمن‌سازي
دستورالعمل کنوني ايمن‌سازي ارايه شده از سوي کميته مراقبت‌هاي ايمني CDC به‌صورت اينترنتي در دسترس است(6). واکسيناسيون ساليانه آنفولانزا در تمام بزرگسالان توصيه مي‌شود. براي مردان زير 65 سال، واکسيناسيون با توکسوييد کزاز، توکسوييد ضعيف شده ديفتري و سياه سرفه بدون سلول (Tdap) صرف‌نظر از زمان طي شده از آخرين يادآور توصيه مي‌شود. همچنين واکسن Tdap نسبت به توکسوييد کزاز و ديفتري (Td) در مردان بالاي 65 سالي که با کودکان کمتر از يک سال تماس دارند ارجح است.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
مردان بزرگسال بايد در زمينه عادات شيوه زندگي شامل اين موارد مورد مشاوره قرار گيرند:
ترک سيگار
A
محدوديت مصرف الکل
B
کاهش خطر عفونت‌هاي آميزشي
C
غربالگري براي ويروس نقص ايمني انساني در مردان در معرض خطر
A
غربالگري اختلالات چربي در مردان 35 سال به بالا، و مردان جوان‌تر با عوامل خطرزاي قلبي - عروقي
A
غربالگري سرطان‌هاي کولورکتال از 50 سالگي و ادامه آن حداقل تا 75 سالگي
A
ايمن‌سازي متناسب با سن و سابقه قبلي، شامل توکسوييد کزاز، توکسوييد ضعيف شده ديفتري و يادآور بدون سلول سياه سرفه (Tdap)، صرف نظر از زمان طي شده از يادآور قبلي
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. آمار کنوني درباره سلامت مردان
48% به‌طور منظم ورزش نمي‌کنند. *
33% چاق هستند +
32% حداقل براي يک بار در سال گذشته در يک روز پنج واحد يا بيشتر الکل نوشيده‌اند.
31% بيماري فشارخون دارند.
22% سيگار مي‌کشند.
20% از مردان جوان‌تر از 65 سال بيمه سلامت ندارند.
12% وضعيت کلي سلامت خود را ضعيف ارزيابي مي‌کنند.
* - 18 ساله و بالاتر
+ - 20 ساله و بالاتر
جدول 2. راهکارهاي غربالگري خطرات شيوه زندگي در مردان
خطر
توصيه USPSTF/AAFP (رتبه‌بندي شواهد*)
ملاحظات
سوءمصرف الکل
غربالگري و انجام مداخلات مشاوره‌اي رفتاري به‌منظور کاهش سوءمصرف الکل (B).
پرسش از مصرف الکل براي تشخيص مرداني که بيش از 14 واحد در هفته يا 4 واحد در هر بار الکل مي‌نوشند؛
افسردگي
غربالگري تمام مردان در صورت وجود سيستم‌هاي حمايتي (B)؛
عدم غربالگري روتين در غير اين صورت (C).
----
رژيم سالم
ارايه مشاوره جدي رفتاري رژيم‌غذايي در افراد با اختلالات چربي و ساير عوامل خطرزاي قلبي - عروقي و بيماري‌هاي مزمن مرتبط با رژيم غذايي (رتبه‌بندي نشده).
دپارتمان سلامت و خدمات انساني ايالات متحده به کاهش مصرف چربي اشباع، کلسترول، سديم و شکر توصيه کرده است.
مصرف موادمخدر
شواهد براي ارزيابي فوايد و مضرات غربالگري روتين ناکافي است (I).
----
چاقي
غربالگري تمام مردان براي چاقي، و ارايه مشاوره جدي و مداخلات رفتاري براي کاهش وزن پايدار (B).
تشويق به کاهش وزن تدريجي و پايدار در افرادي که وزنشان بيش از وزن ايده‌آل براي قد آنهاست.
فعاليت فيزيکي
AAFP بر مطلوب بودن فعاليت فيزيکي واقف است، اما تاثير توصيه پزشک و مشاوره در اين راستا مشخص نيست.
CDC توصيه دارد که مردان هر هفته حداقل 250 دقيقه فعاليت هوازي متوسط و نيز ورزش‌هاي قدرتي دو بار در هفته داشته باشند.
عفونت‌هاي آميزشي
غربالگري و ارايه مشاوره جدي رفتاري به مردان در معرض خطر بالاي عفونت‌هاي آميزشي (B)، سيفليس (A) و ويروس نقص ايمني انساني (A).
شواهد براي ارزيابي فوايد و خطرات ارايه مشاوره رفتاري براي جلوگيري از عفونت‌هاي آميزشي به بزرگسالاني که در معرض خطر بالا نيستند ناکافي است.
شواهد براي ارزيابي فوايد و خطرات غربالگري مردان بدون علامت از نظر سوزاک يا کلاميديا، حتي در افراد پرخطر کافي نيست.
CDC توصيه دارد که تمام مردان 64 ساله و جوان‌تر صرف‌نظر از عوامل خطرزا از نظر ويروس نقص ايمني انساني حداقل يک بار غربالگري شوند.
مصرف دخانيات
پرسش درباره مصرف تنباکو و ارايه مداخله در جهت ترک (A).
جلسات مشاوره رفتاري کوتاه‌مدت و دارودرماني در افزايش کسري از سيگاري‌ها که موفق به ترک مي‌شوند و تا يک سال پاک مي‌مانند، موفق بوده است.
AAFP= آکادمي پزشکان خانواده آمريکا؛ USPSTF=کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده.
* - رتبه‌بندي شواهد: A= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن قابل توجه است. B = نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن متوسط است يا با قطعيت متوسط فوايد آن متوسط تا قابل توجه است. C = نهاد USPSTF انجام روتين اين کار را توصيه نمي‌کند؛ ممکن است برخي ملاحظات بر انجام آن در بعضي افراد دلالت کنند؛ حداقل با قطعيت متوسط مي‌توان گفت فايده آن اندک است. D = نهاد USPSTF اين کار را توصيه نمي‌کند؛ با قطعيت متوسط يا بالا مي‌توان گفت که سودي وجود ندارد يا مضرات آن بيشتر از فوايدش است. I = نهاد USPSTF معتقد است که شواهد کنوني براي بررسي فوايد و مضرات آن ناکافي است؛ شواهدي در دست نيست، يا کيفيت پاييني دارد، يا متناقض است و نمي‌توان برتري فوايد يا مضرات را تعيين نمود.
جدول 3. راهکارهاي غربالگري براي بيماري‌هاي مزمن در مردان
بيماري
توصيه USPSTF/AAFP (رتبه‌بندي شواهد*)
ساير راهکارها
آنوريسم آئورت شکمي
يک نوبت غربالگري در مردان 65 تا 75 ساله با سونوگرافي در صورت وجود سابقه خانوادگي يا سابقه مصرف حداقل 100 نخ سيگار در عمر خود (B)
هيچ توصيه‌اي به نفع يا برضد غربالگري مردان 65 تا 75 ساله‌اي که هرگز سيگار نکشيده‌اند وجود ندارد (C)
NA
بيماري مزمن انسدادي ريه
غربالگري بزرگسالان با اسپيرومتري انجام نشود (D)
NA
اختلالات چربي
غربالگري مردان 35 ساله و بيشتر (A) و مردان 20 تا 34 ساله با عوامل خطرزاي قلبي - عروقي (B)
توصيه برنامه آموزش ملي کلسترول- هيات درمان بزرگسالان III: بر غربالگري وضعيت ليپوپروتئين ناشتا هر 5 سال است
پرفشاري خون
غربالگري مردان 18 سال به بالا؛ شواهد براي تعيين فواصل بهينه غربالگري وجود ندارد (A)
هفتمين گزارش کميته مشترک ملي پيشگيري، تشخيص، ارزيابي و درمان فشار خون بالا توصيه مي‌کند غربالگري هر 2 سال در افراد با فشار خون کمتر از mmHg80/120 و هر سال در افراد با فشارخون بين 80/120 تا 89/139 ميلي‌متر جيوه انجام شود
چاقي (شاخص توده بدن بالاتر از Kg/m2 30)
غربالگري تمام مردان و ارايه مشاوره و مداخله رفتاري به منظور کاهش وزن پايدار در مردان با شاخص توده بدن 30-25 (I)
NA
پوکي استخوان
شواهد براي ارزيابي فوايد و خطرات غربالگري کافي نيست (I)؛ مرداني که با بيشترين احتمال از غربالگري سود مي‌برند داراي خطر 10 ساله شکستگي بر اثر پوکي استخوان برابر يا بيشتر از زنان سفيدپوست 65 ساله‌اي هستند که هيچ عامل خطرزاي ديگري ندارند
بنياد ملي پوکي استخوان توصيه مي‌کند آزمون تراکم معدني استخوان در تمام مردان بالاي 70 سال و مردان 50 تا 69 ساله با ساير عوامل خطرزا انجام شود
ديابت نوع 2
غربالگري مردان با فشارخون پايدار بالاتر از mmHg80/135 (B)
شواهد براي ارزيابي فوايد و مضرات غربالگري مردان بدون علامت با فشارخون کمتر از mmHg80/135 کافي نيست (I)
انجمن ديابت آمريکا توصيه مي‌کند غربالگري در تمام مردان بالاي 45 سال بدون علامتي که شاخص توده بدن بالاي 25 و عوامل خطرزاي قلبي - عروقي دارند انجام شود
AAFP= آکادمي پزشکان خانواده آمريکا؛ NA= در دست نيست؛ USPSTF=کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده.
* رتبه‌بندي شواهد: A= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن قابل توجه است. B= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن متوسط است يا با قطعيت متوسط فوايد آن متوسط تا قابل توجه است. C= نهاد USPSTF انجام روتين اين کار را توصيه نمي‌کند؛ ممکن است برخي ملاحظات بر انجام آن در بعضي افراد دلالت کنند؛ حداقل با قطعيت متوسط مي‌توان گفت فايده آن اندک است. D= نهاد USPSTF اين کار را توصيه نمي‌کند؛ با قطعيت متوسط يا بالا مي‌توان گفت که سودي وجود ندارد يا مضرات آن بيشتر از فوايدش است. I= نهاد USPSTF معتقد است که شواهد کنوني براي بررسي فوايد و مضرات آن ناکافي است؛ شواهدي در دست نيست، يا کيفيت پاييني دارد، يا متناقض است و نمي‌توان برتري فوايد يا مضرات را تعيين نمود.
جدول 4. راهکارهاي غربالگري سرطان در مردان
نوع سرطان
توصيه USPSTF/AAFP (رتبه‌بندي شواهد*)
ساير راهکارها
کولورکتال
شروع غربالگري در مردان با خطر متوسط در 50 سالگي و ادامه تا 75 سالگي؛ توصيه به بررسي خون مخفي مدفوع هر ساله يا سيگموييدوسکوپي انعطاف‌پذير هر 5 سال يا کولونوسکوپي هر 10 سال (A).
کالج گوارش آمريکا برکولونوسکوپي به‌عنوان روش ارجح غربالگري تاکيد دارد و باريم انما با کنتراست مضاعف را پيشنهاد نمي‌کند.
توصيه‌هاي جامعه ســرطان آمريکا مطابــق با USPSTF و AAFP است، امــا CTکولونوگرافي کامپيوتري هر 5 سال يا بررسي ايمونوشيمي مدفوع هر ساله يا بررسي DNA مدفوع را نيز مطرح مي‌کند (فواصل آن هنوز مشخص نيست)
پروستات
عدم غربالگري با PSA در هر سني زيرا مضرات آن بيش از فوايدش است (D؛ پيش‌نويس راهکار).
مردان بالاي 75 سال نبايد غربالگري شوند زيرا مضرات آن بيش از فوايدش است (D).
انجمن اورولوژي آمريکا توصيه مي‌کند ارزيابي PSA و معاينه مقعدي با انگشت به مردان با آگاهي مناسب و بالاي 40 سال پيشنهاد شده و تا زماني که بقاي تخميني کمتر از 10 سال نيست، ادامه يابد.
جامعه سرطان آمريکا توصيه مي‌کند خطرات و فوايد غربالگري بــراي مـردان 75-50 ساله گفته شود، غربالگري مردان سياه‌پوست و افراد با سابقه ابتلاي اقوام درجه يک قبل از 65 سالگي به سرطان پروستات، در 45 سالگي آغاز شود.
ساير غربالگري‌ها عبارتند از مقادير PSA متناسب با سن، مقدار PSA آزاد، سرعت و زمان دوبرابر شدن PSA. هنوز هيچ مدرکي وجود ندارد که اين روش‌ها، نتيجه نهايي را بهبود بخشند.
پوست
شواهد کافي براي ارزيابي فوايد در برابر مضرات معاينه کامل پوست بدن يا معاينه فردي توسط خود بيمار به منظور تشخيص زودرس سرطان پوست در دست نيست (I؛ 2009).
NA
بيضه
عدم غربالگري باليني يا معاينه روتين (D).
موسسه ملي سرطان بيان مي‌دارد که غربالگري منجر به فرآيندهاي تشخيصي اضافي و عوارض ناخواسته مي‌گردد.
AAFP= آکادمي پزشکان خانواده آمريکا؛ NA= در دست نيست؛ PSA= آنتي‌ژن اختصاصي پروستات؛ USPSTF= کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده.
* - رتبه‌بندي شواهد: A= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن قابل‌توجه است. B= نهاد USPSTF اين کار را توصيه مي‌کند؛ با قطعيت زياد فوايد آن متوسط است يا با قطعيت متوسط فوايد آن متوسط تا قابل‌توجه است. C= نهاد USPSTF انجام روتين اين کار را توصيه نمي‌کند؛ ممکن است برخي ملاحظات بر انجام آن در بعضي افراد دلالت کنند؛ حداقل با قطعيت متوسط مي‌توان گفت فايده آن اندک است. D= نهاد USPSTF اين کار را توصيه نمي‌کند؛ با قطعيت متوسط يا بالا مي‌توان گفت که سودي وجود ندارد يا مضرات آن بيشتر از فوايدش است. I= نهاد USPSTF معتقد است که شواهد کنوني براي بررسي فوايد و مضرات آن ناکافي است؛ شواهدي در دست نيست، يا کيفيت پاييني دارد، يا متناقض است و نمي‌توان برتري فوايد يا مضرات را تعيين نمود.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57484&Title=%D9%85%D8%B9%D8%A7%D9%8A%D9%86%D9%87%20%D8%A 8%D8%A7%D9%84%D9%8A%D9%86%D9%8A%20%D8%AF%D8%B1%20% D9%85%D8%B1%D8%AF%D8%A7%D9%86%20%D8%B3%D8%A7%D9%84 %D9%85&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۱، دکتر محمد بیگلری